健康险：站在千亿平台上的思考
发布时间：2014-01-15 10:19:06 作者：冯鹏程 来源：中国保险报·中保网
根据保监会最新公布的数据，截至2013年11月底，我国健康保险的保费收入1021.67亿元，首次突破“千亿元”大关。在新的起点上，健康保险需要以创新的思维和举措，抢抓发展机遇，破解发展难题，开创更大的发展局面，在服务医疗保障体系建设和健康服务业中发挥更大作用。
回首过去：
发展迈出三大步
我国健康保险的发展可以分为起步发展、初步发展、专业化探索和发展三个阶段。
（一）起步发展阶段（1983年-1997年）
国内恢复保险业务后，人保上海分公司开办了“上海市合作社职工医疗保险”，并于1983年1月实施，这是恢复保险业务后第一笔健康保险业务。
1995年，我国引入重大疾病保险，最初是作为寿险的附加险，保障7种重大疾病。1996年推出了保障终身的主险产品。随着个人营销模式的推广和重疾险产品的保障特有价值，重疾险产品得到较快发展，逐渐成为健康保险的主要险种。
在这一阶段，在城镇地区，国家实行公费和劳保医疗制度；在农村地区，旧的农村合作医疗制度依然发挥一定作用，人民收入水平低，购买健康保险的能力有限。健康保险一般以附加险销售，大多是费用补偿型医疗保险产品，责任比较简单，保障水平有限。1997年健康保险的保费收入15亿元。
（二）初步发展阶段（1998年-2003年）
1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台，传统的公费、劳保医疗制度被打破，新的社会医疗保险制度逐步建立。文件提出“超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。
2001年开始，保险业积极探索，勇于创新，在江苏江阴、河南新乡等地，以委托管理方式参与新农合，开创了“征、管、监”相分离的新农合运行机制。
2002年，财政部、劳动保障部发文明确了税优政策，工资总额4%以内可以税前列支购买补充医疗保险。
在外部监管方面，2002年，保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出要建立适合中国国情的健康保险发展模式，加强健康保险的专业化经营和管理。2003年，《个人分红保险精算规定》规定健康保险产品不能采取分红的形式，使产品更加集中于健康保障，健康保险成为行业提供风险保障功能的核心领域。根据修改后的《保险法》，从2003年开始，财险公司也可以经营短期健康险业务。
在这一阶段，健康保险业务迅速发展，继2001年健康保险保费突破100亿之后，2003年保费收入242亿元。同时，保险业以市场化方式参与基本医保经办，拓展了健康保险服务领域。税优政策的出台，促进了企业团体健康险的发展。
（三）专业化探索和发展阶段（2004年至今）
2004年，保监会批准5家专业健康险公司筹建。2005年，人保健康、平安健康等专业公司先后开业。
2006年，《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中明确指出，大力发展商业养老保险和健康保险等人身保险业务，满足城乡人民群众的保险保障需求。同年，保监会颁布《健康保险管理办法》，这是我国第一部健康保险专业化监管规章。该办法统一了经营主体的监管尺度，明确了健康保险在经营管理、产品管理和销售管理等方面的监管要求。
2007年，中国保险行业协会和中国医师协会共同发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对最常见的25种疾病表述进行了统一，促进了重疾产品的规范发展。
2008年，保监会出台《健康保险统计制度》，规范了健康保险及其相关业务分类，统一了统计口径。
2009年，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确了健康保险在医疗保障体系中的地位和作用，鼓励行业积极发展健康保险，探索开展基本医保经办。
2012年，国家出台鼓励行业开展新农合经办专项文件《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》；出台建立大病保险制度的六部委文件《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。
2013年，国务院颁发《关于促进健康服务业发展的若干意见》，将健康保险作为健康服务业的核心内容加以规划。保监会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2006-2010)》，填补了我国重疾发生率的空白，对于促进重疾产品创新发展具有深远影响。
在这一阶段，从业务规模看，健康保险从2004年260亿元增至2013年超千亿元，业务实现了快速发展。从服务医疗保障体系领域看，保险业全面参与基本医保经办和各类补充医疗保险业务。从业务深度和广度看，保险业全面开展了医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险业务，为客户提供了健康管理等延伸服务，参与了健康产业投资。
立足现实：
寻求长效发展的关键环节
从30年健康保险的实践来看，健康保险取得长效发展，一方面，要强化专业能力和优质服务，为城乡居民提供多样化、多层次的健康保障选择；另一方面要全面融入医疗保障体系建设，并得到政策支持。
（一）健康保险的发展需要全面融入医疗保障体系建设
医疗保障体系的建立完善是健康保险发展的重要推动力。我国城镇职工、新农合和城镇居民基本医保制度的相继推出，是健康保险服务医疗保障建设的重要根基和依托。保险业通过全面开展基本医保的补充业务和经办业务，显著拓展了健康保险的服务领域。比如，国家要求以政府主导，商业保险机制运作的方式建立大病保险制度，使行业首次获得专项医保制度经办权，这是重大制度创新，为健康保险赢得了巨大的发展空间。
（二）健康保险的发展需要政策支持
健康保险业务政策性强，与医疗保障体系高度关联和密切衔接。只有得到政策的强力支持，才能充分迸发健康保险的活力。比如，国家出台购买补充医疗保险的税优政策，显著促进团体健康险市场的发展。只有充分依靠政府引导和政策支持、保险公司市场化运作，才能使更多的城乡居民享受到健康保险的多样化保障；也只有充分依靠政府创造良好的发展环境，健康保险才能实现又好又快发展。与此同时，健康保险的发展，可以有效调动社会资源参与医保体系建设，避免了人民群众将要求和希望都寄托在基本医保体系上，使基本医保体系承受的压力得以释放，起到医疗保障体系“稳定器”和“调压阀”的作用。
（三）健康保险的发展需要专业经营和风险管控
健康保险在产品开发、风险管控、信息系统、客户服务等方面都明显区别于寿险业务和财险业务，必须专业化经营。风险管控是健康保险持续经营的“生命线”，要将风险管控工作融入销售、承保、日常管理、理赔等环节之中，构建一个全过程和全方位的风险管控体系，从而降低健康保险赔付率，提高经营效益。
展望未来：
战略定位和发展举措
（一）健康保险要成为医疗保障体系和健康服务业的重要组成部分，发挥更大的功能作用
党的十八大报告提出“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的社会保障工作方针，为健康保险预留了发展空间。而且，随着老龄化社会和城镇化的加速，人民生活水平的不断提高及医疗保障需求的释放，健康保险市场潜力巨大。因此，行业要进一步加大资源投入，提高管理水平和专业技能，使健康保险成为医疗保障体系和健康服务业中的重要组成部分。健康保险承担的角色包括四个方面：一是基本医疗经办的有力竞争者；二是大病保险的独家承办者；三是补充医疗保险的主要提供者；四是健康服务业的重要参与者。
（二）加大税收支持，释放健康保险市场潜力
税收优惠政策是促进健康保险发展的主要杠杆，能够将潜在需求转换为现实购买力。建议落地《医改“十二五”规划》中提出的“落实健康保险税收等相关优惠政策”，鼓励社会、企业和个人共同关注健康保障，释放有效需求：一是借鉴国际经验，研究制定个人购买健康保险的税优政策；二是建议适当提高企业购买健康保险的税前列支比例；三是建议减征经营大病保险的保险保障基金，免征经办各类医疗保障的管理费收入的营业税等。
（三）深化医保合作，提高健康保险可持续发展
一是在切实保障个人隐私和信息安全的基础上，整合建立医疗数据共享和更新机制，构建医疗健康“大数据”平台，使商业保险可以发挥精算优势，实现科学定价；二是推进医疗数据和信息系统接口的标准化建设，促进健康保险的即时结算，加强对医疗行为的监控，合理控制医疗服务成本；三是作为主要的第三方付费机构，发挥健康保险对医疗服务和药品费用的制约作用，支持其参与到医院质量监管和评价、医疗服务定价等活动中，从而与社会医疗保险形成监督合力，优化医疗资源使用效率。大病保险和基本医保经办的开展是行业深化医保合作很好的切入点。
（四）实现政府职能转变，促进基本医保经办业务发展
新制度经济学认为，决定政府直接生产还是在市场购买服务的关键是交易成本的大小。公共产品的支出并不意味着不用考虑成本与收益,对社会医疗保险也要强调政府财政投入的效率性。保险业在经办基本医保的过程中，要切实发挥比较优势，放大基本医保资金的使用效能。目前政府已全面开展基本医疗保险，保险公司经办基本医保主要有两个空间，一是争取存量业务，二是争取增量业务。从目前来看，存量业务的争取难于增量业务。因此，应利用政府职能转变、鼓励购买服务和控制事业单位编制的时机，行业先争取增量业务，再逐步争取存量业务。下一步，保险业应争取同时承办大病保险和经办基本医保，实现规模经济和一体化服务。
（五）大力发展各种类型的健康保险，促进健康保险由健康保障为主转向“健康保障＋健康促进”相结合
一是发展各种类型的医疗保险，包括延伸至社保目录外的保障，满足人民群众多层次、多样化的医疗保障需求；二是发展重大保险产品，提高客户重疾保障水平，缓解“因病致贫、因病返贫”；三是发展护理保险。我国是典型的“未富先老”国家，老龄化人口急剧增加，将显著增加护理保障需求。但目前我国护理保险保费还较小，应借鉴国际经验，研究适合我国国情的护理保险发展模式；四是促进“健康保障＋健康促进”相结合。保险业通过合作、投资等多种方式参与健康服务业，逐步为客户提供健康教育、疾病预防等健康管理服务，降低疾病风险，减少医疗费用和理赔成本。
根据保监会最新公布的数据，截至2013年11月底，我国健康保险的保费收入1021.67亿元，首次突破“千亿元”大关。在新的起点上，健康保险需要以创新的思维和举措，抢抓发展机遇，破解发展难题，开创更大的发展局面，在服务医疗保障体系建设和健康服务业中发挥更大作用。
回首过去：
发展迈出三大步
我国健康保险的发展可以分为起步发展、初步发展、专业化探索和发展三个阶段。
（一）起步发展阶段（1983年-1997年）
国内恢复保险业务后，人保上海分公司开办了“上海市合作社职工医疗保险”，并于1983年1月实施，这是恢复保险业务后第一笔健康保险业务。
1995年，我国引入重大疾病保险，最初是作为寿险的附加险，保障7种重大疾病。1996年推出了保障终身的主险产品。随着个人营销模式的推广和重疾险产品的保障特有价值，重疾险产品得到较快发展，逐渐成为健康保险的主要险种。
在这一阶段，在城镇地区，国家实行公费和劳保医疗制度；在农村地区，旧的农村合作医疗制度依然发挥一定作用，人民收入水平低，购买健康保险的能力有限。健康保险一般以附加险销售，大多是费用补偿型医疗保险产品，责任比较简单，保障水平有限。1997年健康保险的保费收入15亿元。
（二）初步发展阶段（1998年-2003年）
1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台，传统的公费、劳保医疗制度被打破，新的社会医疗保险制度逐步建立。文件提出“超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。
2001年开始，保险业积极探索，勇于创新，在江苏江阴、河南新乡等地，以委托管理方式参与新农合，开创了“征、管、监”相分离的新农合运行机制。
2002年，财政部、劳动保障部发文明确了税优政策，工资总额4%以内可以税前列支购买补充医疗保险。
在外部监管方面，2002年，保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出要建立适合中国国情的健康保险发展模式，加强健康保险的专业化经营和管理。2003年，《个人分红保险精算规定》规定健康保险产品不能采取分红的形式，使产品更加集中于健康保障，健康保险成为行业提供风险保障功能的核心领域。根据修改后的《保险法》，从2003年开始，财险公司也可以经营短期健康险业务。
在这一阶段，健康保险业务迅速发展，继2001年健康保险保费突破100亿之后，2003年保费收入242亿元。同时，保险业以市场化方式参与基本医保经办，拓展了健康保险服务领域。税优政策的出台，促进了企业团体健康险的发展。
（三）专业化探索和发展阶段（2004年至今）
2004年，保监会批准5家专业健康险公司筹建。2005年，人保健康、平安健康等专业公司先后开业。
2006年，《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中明确指出，大力发展商业养老保险和健康保险等人身保险业务，满足城乡人民群众的保险保障需求。同年，保监会颁布《健康保险管理办法》，这是我国第一部健康保险专业化监管规章。该办法统一了经营主体的监管尺度，明确了健康保险在经营管理、产品管理和销售管理等方面的监管要求。
2007年，中国保险行业协会和中国医师协会共同发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对最常见的25种疾病表述进行了统一，促进了重疾产品的规范发展。
2008年，保监会出台《健康保险统计制度》，规范了健康保险及其相关业务分类，统一了统计口径。
2009年，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确了健康保险在医疗保障体系中的地位和作用，鼓励行业积极发展健康保险，探索开展基本医保经办。
2012年，国家出台鼓励行业开展新农合经办专项文件《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》；出台建立大病保险制度的六部委文件《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。
2013年，国务院颁发《关于促进健康服务业发展的若干意见》，将健康保险作为健康服务业的核心内容加以规划。保监会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2006-2010)》，填补了我国重疾发生率的空白，对于促进重疾产品创新发展具有深远影响。
在这一阶段，从业务规模看，健康保险从2004年260亿元增至2013年超千亿元，业务实现了快速发展。从服务医疗保障体系领域看，保险业全面参与基本医保经办和各类补充医疗保险业务。从业务深度和广度看，保险业全面开展了医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险业务，为客户提供了健康管理等延伸服务，参与了健康产业投资。
立足现实：
寻求长效发展的关键环节
从30年健康保险的实践来看，健康保险取得长效发展，一方面，要强化专业能力和优质服务，为城乡居民提供多样化、多层次的健康保障选择；另一方面要全面融入医疗保障体系建设，并得到政策支持。
（一）健康保险的发展需要全面融入医疗保障体系建设
医疗保障体系的建立完善是健康保险发展的重要推动力。我国城镇职工、新农合和城镇居民基本医保制度的相继推出，是健康保险服务医疗保障建设的重要根基和依托。保险业通过全面开展基本医保的补充业务和经办业务，显著拓展了健康保险的服务领域。比如，国家要求以政府主导，商业保险机制运作的方式建立大病保险制度，使行业首次获得专项医保制度经办权，这是重大制度创新，为健康保险赢得了巨大的发展空间。
（二）健康保险的发展需要政策支持
健康保险业务政策性强，与医疗保障体系高度关联和密切衔接。只有得到政策的强力支持，才能充分迸发健康保险的活力。比如，国家出台购买补充医疗保险的税优政策，显著促进团体健康险市场的发展。只有充分依靠政府引导和政策支持、保险公司市场化运作，才能使更多的城乡居民享受到健康保险的多样化保障；也只有充分依靠政府创造良好的发展环境，健康保险才能实现又好又快发展。与此同时，健康保险的发展，可以有效调动社会资源参与医保体系建设，避免了人民群众将要求和希望都寄托在基本医保体系上，使基本医保体系承受的压力得以释放，起到医疗保障体系“稳定器”和“调压阀”的作用。
（三）健康保险的发展需要专业经营和风险管控
健康保险在产品开发、风险管控、信息系统、客户服务等方面都明显区别于寿险业务和财险业务，必须专业化经营。风险管控是健康保险持续经营的“生命线”，要将风险管控工作融入销售、承保、日常管理、理赔等环节之中，构建一个全过程和全方位的风险管控体系，从而降低健康保险赔付率，提高经营效益。
展望未来：
战略定位和发展举措
（一）健康保险要成为医疗保障体系和健康服务业的重要组成部分，发挥更大的功能作用
党的十八大报告提出“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的社会保障工作方针，为健康保险预留了发展空间。而且，随着老龄化社会和城镇化的加速，人民生活水平的不断提高及医疗保障需求的释放，健康保险市场潜力巨大。因此，行业要进一步加大资源投入，提高管理水平和专业技能，使健康保险成为医疗保障体系和健康服务业中的重要组成部分。健康保险承担的角色包括四个方面：一是基本医疗经办的有力竞争者；二是大病保险的独家承办者；三是补充医疗保险的主要提供者；四是健康服务业的重要参与者。
（二）加大税收支持，释放健康保险市场潜力
税收优惠政策是促进健康保险发展的主要杠杆，能够将潜在需求转换为现实购买力。建议落地《医改“十二五”规划》中提出的“落实健康保险税收等相关优惠政策”，鼓励社会、企业和个人共同关注健康保障，释放有效需求：一是借鉴国际经验，研究制定个人购买健康保险的税优政策；二是建议适当提高企业购买健康保险的税前列支比例；三是建议减征经营大病保险的保险保障基金，免征经办各类医疗保障的管理费收入的营业税等。
（三）深化医保合作，提高健康保险可持续发展
一是在切实保障个人隐私和信息安全的基础上，整合建立医疗数据共享和更新机制，构建医疗健康“大数据”平台，使商业保险可以发挥精算优势，实现科学定价；二是推进医疗数据和信息系统接口的标准化建设，促进健康保险的即时结算，加强对医疗行为的监控，合理控制医疗服务成本；三是作为主要的第三方付费机构，发挥健康保险对医疗服务和药品费用的制约作用，支持其参与到医院质量监管和评价、医疗服务定价等活动中，从而与社会医疗保险形成监督合力，优化医疗资源使用效率。大病保险和基本医保经办的开展是行业深化医保合作很好的切入点。
（四）实现政府职能转变，促进基本医保经办业务发展
新制度经济学认为，决定政府直接生产还是在市场购买服务的关键是交易成本的大小。公共产品的支出并不意味着不用考虑成本与收益,对社会医疗保险也要强调政府财政投入的效率性。保险业在经办基本医保的过程中，要切实发挥比较优势，放大基本医保资金的使用效能。目前政府已全面开展基本医疗保险，保险公司经办基本医保主要有两个空间，一是争取存量业务，二是争取增量业务。从目前来看，存量业务的争取难于增量业务。因此，应利用政府职能转变、鼓励购买服务和控制事业单位编制的时机，行业先争取增量业务，再逐步争取存量业务。下一步，保险业应争取同时承办大病保险和经办基本医保，实现规模经济和一体化服务。
（五）大力发展各种类型的健康保险，促进健康保险由健康保障为主转向“健康保障＋健康促进”相结合
一是发展各种类型的医疗保险，包括延伸至社保目录外的保障，满足人民群众多层次、多样化的医疗保障需求；二是发展重大保险产品，提高客户重疾保障水平，缓解“因病致贫、因病返贫”；三是发展护理保险。我国是典型的“未富先老”国家，老龄化人口急剧增加，将显著增加护理保障需求。但目前我国护理保险保费还较小，应借鉴国际经验，研究适合我国国情的护理保险发展模式；四是促进“健康保障＋健康促进”相结合。保险业通过合作、投资等多种方式参与健康服务业，逐步为客户提供健康教育、疾病预防等健康管理服务，降低疾病风险，减少医疗费用和理赔成本。
