保险公司参与社会医疗保险管理如何实现“保本微利”
发布时间：2014-01-21 10:34:39 作者：丁少群 来源：中国保险报·中保网
自2012年8月国家发改委、财政部、保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台以来，各省市积极尝试利用市场机制和商业保险机构的专业优势，通过招标和其他方式向保险公司购买大病保险或委托其经办管理部分医保业务。但至今为止的实践表明，经营大病医保的30家险企都无一在此项目上盈利，如何改变这一状况，这是各地在设计保险公司参与社会医疗保险管理的运作方案时必须下功夫解决的一个重要问题。
□丁少群
党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，明确提出“推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。”这为我国商业保险全面参与社会医疗保险事务管理，提供了重要的政策依据。商业保险参与社会医疗保险服务与管理具有独特的优势，对促进市场、政府两个主体的功能互补、降低政府运行成本、提高效率及保证基金运作的安全非常有利。
自2012年8月国家发改委、财政部、保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台以来，各省市积极尝试利用市场机制和商业保险机构的专业优势，通过招标和其他方式向保险公司购买大病保险和委托其经办管理基本医疗保险业务。但迄今为止的实践表明经营大病医保的30家险企都无一在此项目上盈利。因此，如何在发挥保险公司参与城乡居民大病保险提升经营效率的同时又能坚持 “保本微利”的经营原则，这是各地在设计保险公司参与社会医疗保险管理方案时必须下功夫解决的一个重要问题。
保险公司经办城乡居民大病保险业务“保本微利”难的原因
首先，保险公司在投标前可能会因对医疗费用过快增长的估计不足，而导致承保后对参保人特殊门诊病及住院医疗费用上涨的控制难度加大。据国家卫计委公布的统计数据，2001年我国城乡居民人均医疗卫生费用支出水平为393.8元，10年后的2011年已增长到1801.2元，年均复合增长率为16.4%，远远超过普通物价的上涨速度，也远远超过了城乡居民年均可支配收入、医疗保险筹资水平的增长速度。
其次，在医保招标方案的设计及招标谈判过程中，保险公司处于相对弱势地位。当前，绝大部分地区的社保部门都没有将筹资水平高、现有保障程度高、业务风险小的城镇职工大病补充保险拿出来委托保险公司经办，而是将筹资水平低、现有保障水平低、业务风险大的农村和城镇居民（不包括城镇职工）的大病保险分离出来进行招标委托经营。
再次，大部分地区没有建立保险公司与政府部门的超额赔偿损失分摊机制，政府将大病保险中各种未知的风险全部转嫁给了中标保险公司，导致中标保险公司在经营中难以为继。如某市城乡居民（不含职工）大病保险招标方案中规定的赔付责任是：对于参保人超过起付线标准的合规医疗费个人负担金额最低报销比例不得低于50%，且要求分段递进设计报销比例，其中参保人个人负担的医疗费用在20000——50000元段的报销比例应大于等于75%，50000元以上段的报销比例应大于等于90%。但在现行城乡居民基本医疗保险实际报销比例只有50%左右的状况下，要求对大病保险实行如此之高的报销比例，保险公司的风险极大。
关于封顶线，该市招标文件规定城乡居民基本医疗保险的封顶线为上一年城镇居民（不是农村居民）可支配收入的6倍，按此测算2014年的基本医疗保险封顶线约为18.5万元。但这还不是大病保险的最高赔偿限额，招标文件又规定“城乡居民基本医疗保险及大病保险合并支付金额超过现行基本医疗保险封顶线规定的，城乡居民基本医疗保险不再支付，由城乡居民大病保险支付”。按此规定，中标保险公司实际上对参保人的大病保险赔款支付没有封顶上限。在政府单方面制定的大病保险招标方案中，保险公司丧失了传统健康保险中控制赔偿责任的一些最基本的手段（如共保比例、保险金额等的规定）。而这将使中标保险公司陷入巨大的医疗保险费用赔付的经营风险之中，在此状况下盲目投标参与经营无异于“自杀”。
“保本微利”原则与超额损失分摊机制的建立
保险公司要实现经办大病保险的“保本微利”，必须从以下几方面着手：
（一）保险公司应与政府部门进行平等谈判
保险公司应要求政府部门将招标条件和信息完全公开，对招标价格因素的确定也必须有科学的精算依据。同时，将优质业务的城镇职工大病补充保险与新农合、城居医保的参保人大病补充保险合在一起进行招标和委托经办；有条件的地区，还可将基本医疗（工伤、生育）保险的服务项目，与大病保险进行捆绑式招标，共同委托由保险公司经办。对中标保险公司来说，这既可实现规模效益，也有利于实现不同医疗保险业务之间的风险共担、盈亏互补，有利于降低保险公司的总体经营风险。
（二）加强医疗风险管控，严控医疗费用过快上涨
中标保险公司应采取专业的风险管控技术加强对参保人医疗过程的监督和报销票据的审核，坚决杜绝不合理的医疗行为及其费用的发生。由于医疗保险中存在较严重的诱导性医疗消费及道德风险问题，因此，中标保险公司应建立全面的大病保险风险管控体系，通过加强对住院率、次均住院费用、特殊门诊疾病费用、仪器检查费占比等重要费用指标的实时监测，将净赔付率控制在一个多方共赢的合理范围内，使保险公司最终能实现“保本微利”。风险管控的具体手段包括：依托“合署办公、协同管控”的工作机制，建立专业的费用管控团队，引入独立的第三方监管和社会监督机制，提升医保监控系统和巡查稽核队伍的联动稽核效能，充分发挥总额预付结算办法、单病种付费制度等先进付费手段的控制费用效应等。
（三）建立有效的超额损失分摊机制
要建立以净赔付率（保险公司的理赔金额/保费收入）为基础的有效的超额损失分摊机制。从保险公司承担风险与取得合理盈利这两个方面考虑，可以95%的净赔付率为基准（5%作为必要的业务管理费），当中标保险公司一年内实际净赔付率低于基准（95%）在5个百分点以内时，将剩余的资金全部留作盈利；对实际净赔付率低于基准在5—15个百分点以内的资金的50%返还招标单位，纳入大病风险储备金；对实际净赔付率低于基准在15个百分点以上的资金，全部返还进入大病风险储备金。当实际净赔付率超过基准水平时，在95%——135%之间的亏损额由政府部门通过大病风险储备金分担50%，超过135%以上的亏损额部分全部由政府承担，以体现医疗保险的公共品属性和政府的担当。
（四）建立灵活的大病保险筹资标准调整机制
社保部门应结合本地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、高额费用发生情况以及基本医疗保险保障水平变动等因素对筹资标准实行动态调整。筹资标准调整应遵循以下原则：大病保险资金当年实际净赔付率低于80%时，下一年度可适当下调筹资标准；实际净赔付率在80%——90%间，下一年度原则上不调整筹资标准；当年实际净赔付率超过90%时，应上调下一年度筹资标准，但筹资标准每次上调幅度应不超过上年筹资标准的20%，三年合作期限内累计上调幅度不超过40%；确需超过40%的，需重新公开招标确定承办大病保险的保险公司，重新签订委托经办合同。
自2012年8月国家发改委、财政部、保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台以来，各省市积极尝试利用市场机制和商业保险机构的专业优势，通过招标和其他方式向保险公司购买大病保险或委托其经办管理部分医保业务。但至今为止的实践表明，经营大病医保的30家险企都无一在此项目上盈利，如何改变这一状况，这是各地在设计保险公司参与社会医疗保险管理的运作方案时必须下功夫解决的一个重要问题。
□丁少群
党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，明确提出“推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。”这为我国商业保险全面参与社会医疗保险事务管理，提供了重要的政策依据。商业保险参与社会医疗保险服务与管理具有独特的优势，对促进市场、政府两个主体的功能互补、降低政府运行成本、提高效率及保证基金运作的安全非常有利。
自2012年8月国家发改委、财政部、保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台以来，各省市积极尝试利用市场机制和商业保险机构的专业优势，通过招标和其他方式向保险公司购买大病保险和委托其经办管理基本医疗保险业务。但迄今为止的实践表明经营大病医保的30家险企都无一在此项目上盈利。因此，如何在发挥保险公司参与城乡居民大病保险提升经营效率的同时又能坚持 “保本微利”的经营原则，这是各地在设计保险公司参与社会医疗保险管理方案时必须下功夫解决的一个重要问题。
保险公司经办城乡居民大病保险业务“保本微利”难的原因
首先，保险公司在投标前可能会因对医疗费用过快增长的估计不足，而导致承保后对参保人特殊门诊病及住院医疗费用上涨的控制难度加大。据国家卫计委公布的统计数据，2001年我国城乡居民人均医疗卫生费用支出水平为393.8元，10年后的2011年已增长到1801.2元，年均复合增长率为16.4%，远远超过普通物价的上涨速度，也远远超过了城乡居民年均可支配收入、医疗保险筹资水平的增长速度。
其次，在医保招标方案的设计及招标谈判过程中，保险公司处于相对弱势地位。当前，绝大部分地区的社保部门都没有将筹资水平高、现有保障程度高、业务风险小的城镇职工大病补充保险拿出来委托保险公司经办，而是将筹资水平低、现有保障水平低、业务风险大的农村和城镇居民（不包括城镇职工）的大病保险分离出来进行招标委托经营。
再次，大部分地区没有建立保险公司与政府部门的超额赔偿损失分摊机制，政府将大病保险中各种未知的风险全部转嫁给了中标保险公司，导致中标保险公司在经营中难以为继。如某市城乡居民（不含职工）大病保险招标方案中规定的赔付责任是：对于参保人超过起付线标准的合规医疗费个人负担金额最低报销比例不得低于50%，且要求分段递进设计报销比例，其中参保人个人负担的医疗费用在20000——50000元段的报销比例应大于等于75%，50000元以上段的报销比例应大于等于90%。但在现行城乡居民基本医疗保险实际报销比例只有50%左右的状况下，要求对大病保险实行如此之高的报销比例，保险公司的风险极大。
关于封顶线，该市招标文件规定城乡居民基本医疗保险的封顶线为上一年城镇居民（不是农村居民）可支配收入的6倍，按此测算2014年的基本医疗保险封顶线约为18.5万元。但这还不是大病保险的最高赔偿限额，招标文件又规定“城乡居民基本医疗保险及大病保险合并支付金额超过现行基本医疗保险封顶线规定的，城乡居民基本医疗保险不再支付，由城乡居民大病保险支付”。按此规定，中标保险公司实际上对参保人的大病保险赔款支付没有封顶上限。在政府单方面制定的大病保险招标方案中，保险公司丧失了传统健康保险中控制赔偿责任的一些最基本的手段（如共保比例、保险金额等的规定）。而这将使中标保险公司陷入巨大的医疗保险费用赔付的经营风险之中，在此状况下盲目投标参与经营无异于“自杀”。
“保本微利”原则与超额损失分摊机制的建立
保险公司要实现经办大病保险的“保本微利”，必须从以下几方面着手：
（一）保险公司应与政府部门进行平等谈判
保险公司应要求政府部门将招标条件和信息完全公开，对招标价格因素的确定也必须有科学的精算依据。同时，将优质业务的城镇职工大病补充保险与新农合、城居医保的参保人大病补充保险合在一起进行招标和委托经办；有条件的地区，还可将基本医疗（工伤、生育）保险的服务项目，与大病保险进行捆绑式招标，共同委托由保险公司经办。对中标保险公司来说，这既可实现规模效益，也有利于实现不同医疗保险业务之间的风险共担、盈亏互补，有利于降低保险公司的总体经营风险。
（二）加强医疗风险管控，严控医疗费用过快上涨
中标保险公司应采取专业的风险管控技术加强对参保人医疗过程的监督和报销票据的审核，坚决杜绝不合理的医疗行为及其费用的发生。由于医疗保险中存在较严重的诱导性医疗消费及道德风险问题，因此，中标保险公司应建立全面的大病保险风险管控体系，通过加强对住院率、次均住院费用、特殊门诊疾病费用、仪器检查费占比等重要费用指标的实时监测，将净赔付率控制在一个多方共赢的合理范围内，使保险公司最终能实现“保本微利”。风险管控的具体手段包括：依托“合署办公、协同管控”的工作机制，建立专业的费用管控团队，引入独立的第三方监管和社会监督机制，提升医保监控系统和巡查稽核队伍的联动稽核效能，充分发挥总额预付结算办法、单病种付费制度等先进付费手段的控制费用效应等。
（三）建立有效的超额损失分摊机制
要建立以净赔付率（保险公司的理赔金额/保费收入）为基础的有效的超额损失分摊机制。从保险公司承担风险与取得合理盈利这两个方面考虑，可以95%的净赔付率为基准（5%作为必要的业务管理费），当中标保险公司一年内实际净赔付率低于基准（95%）在5个百分点以内时，将剩余的资金全部留作盈利；对实际净赔付率低于基准在5—15个百分点以内的资金的50%返还招标单位，纳入大病风险储备金；对实际净赔付率低于基准在15个百分点以上的资金，全部返还进入大病风险储备金。当实际净赔付率超过基准水平时，在95%——135%之间的亏损额由政府部门通过大病风险储备金分担50%，超过135%以上的亏损额部分全部由政府承担，以体现医疗保险的公共品属性和政府的担当。
（四）建立灵活的大病保险筹资标准调整机制
社保部门应结合本地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、高额费用发生情况以及基本医疗保险保障水平变动等因素对筹资标准实行动态调整。筹资标准调整应遵循以下原则：大病保险资金当年实际净赔付率低于80%时，下一年度可适当下调筹资标准；实际净赔付率在80%——90%间，下一年度原则上不调整筹资标准；当年实际净赔付率超过90%时，应上调下一年度筹资标准，但筹资标准每次上调幅度应不超过上年筹资标准的20%，三年合作期限内累计上调幅度不超过40%；确需超过40%的，需重新公开招标确定承办大病保险的保险公司，重新签订委托经办合同。