农村居民大病保险运行模式探析
发布时间：2014-01-22 09:29:57 作者：杨济时 梁中范 来源：中国保险报·中保网
□杨济时 梁中范
根据国家五部委和保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），参加新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的农村居民实行大病保险，在享受新农合补偿政策的同时，对大病患者高额医疗费用进行再补偿。农村居民大病保险（以下简称“大病保险”），是新农合基本医疗保障制度的拓展和延伸，是基本医疗保险的有益补充。开展这项工作，对减轻农村居民大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，促进政府主导与市场机制结合、提高基本医疗保障水平和质量具有重要意义。
2013年，河南省选择郑州市和新乡市开展大病保险试点，并计划逐年扩大范围，2015年基本实现全省覆盖。试点工作开展以来，郑州市和新乡市加强探索研究，梳理解决问题，破除发展瓶颈，理顺运行机制，取得明显成效。本文根据试点市大病保险开展情况，重点借鉴新乡市成熟做法，对大病保险运行模式进行探析，以期对全面开展提供有益参考。
一、政府主导、商险运作的运行架构
政府主导指政府牵头负责大病保险基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。大病保险实行市级统筹，市级政府出台本地大病保险实施办法，制定筹资管理、保险公司盈利率、补偿比例以及结算报销等基本政策；授权卫生部门负责大病保险工作组织实施，新农合经办机构具体落实。
商险运作指充分发挥市场机制作用，以政府购买商业保险的形式由保险公司承办大病保险。一是通过政府招标选定承办大病保险的保险公司，招标主要包括补偿比例、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。二是市级卫生部门作为投保人，承办大病保险的保险公司作为保险人，参加新农合农民为被保险人，由投保人负责统一向保险人投保大病保险，签订保险服务协议，适用保险合同条款。投保人向保险人缴纳保费，并提供被保险人基本信息，保险人按照协议要求为被保险人提供理赔服务。三是利用保险公司的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务质量，依规及时、便捷、足额支付医疗费用。四是按照商业模式进行运作，保险公司承担经营风险，自负盈亏。促使保险公司加强管理，控制风险，降低运营成本。
二、责任共担、保本微利的运作规则
责任共担指大病保险保障水平要与当地经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险公司共同分担大病风险的机制。
政府和承办大病保险的保险公司签订大病保险服务协议时，合理确定保险公司的盈利率，明确保险资金结余及政策性亏损的处理办法。以新乡市为例，根据该市经济发展水平等情况，综合考虑各种因素，着眼可持续发展的要求，提出以下解决方案。一是根据大病保险的补偿率和筹资规模，按照保本微利的原则，确定保险公司的盈利率（包含运营成本），目前新乡市确定的盈利率是4%。二是经营年度内支付大病保险费用后的结余资金，在扣减保险公司盈利后的资金结余，结转用于下年度大病保险。下年度可以采取适当扩大大病保险报销范围，或提高报销比例的方式，使参保农民受益更多。三是大病保险发生政策性亏损时，由卫生部门和保险公司在下年度筹集大病保险资金时适当提高标准进行弥补。
三、稳妥启动、确保持续的发展思路
□杨济时 梁中范
根据国家五部委和保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），参加新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的农村居民实行大病保险，在享受新农合补偿政策的同时，对大病患者高额医疗费用进行再补偿。农村居民大病保险（以下简称“大病保险”），是新农合基本医疗保障制度的拓展和延伸，是基本医疗保险的有益补充。开展这项工作，对减轻农村居民大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，促进政府主导与市场机制结合、提高基本医疗保障水平和质量具有重要意义。
2013年，河南省选择郑州市和新乡市开展大病保险试点，并计划逐年扩大范围，2015年基本实现全省覆盖。试点工作开展以来，郑州市和新乡市加强探索研究，梳理解决问题，破除发展瓶颈，理顺运行机制，取得明显成效。本文根据试点市大病保险开展情况，重点借鉴新乡市成熟做法，对大病保险运行模式进行探析，以期对全面开展提供有益参考。
一、政府主导、商险运作的运行架构
政府主导指政府牵头负责大病保险基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。大病保险实行市级统筹，市级政府出台本地大病保险实施办法，制定筹资管理、保险公司盈利率、补偿比例以及结算报销等基本政策；授权卫生部门负责大病保险工作组织实施，新农合经办机构具体落实。
商险运作指充分发挥市场机制作用，以政府购买商业保险的形式由保险公司承办大病保险。一是通过政府招标选定承办大病保险的保险公司，招标主要包括补偿比例、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。二是市级卫生部门作为投保人，承办大病保险的保险公司作为保险人，参加新农合农民为被保险人，由投保人负责统一向保险人投保大病保险，签订保险服务协议，适用保险合同条款。投保人向保险人缴纳保费，并提供被保险人基本信息，保险人按照协议要求为被保险人提供理赔服务。三是利用保险公司的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务质量，依规及时、便捷、足额支付医疗费用。四是按照商业模式进行运作，保险公司承担经营风险，自负盈亏。促使保险公司加强管理，控制风险，降低运营成本。
二、责任共担、保本微利的运作规则
责任共担指大病保险保障水平要与当地经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险公司共同分担大病风险的机制。
政府和承办大病保险的保险公司签订大病保险服务协议时，合理确定保险公司的盈利率，明确保险资金结余及政策性亏损的处理办法。以新乡市为例，根据该市经济发展水平等情况，综合考虑各种因素，着眼可持续发展的要求，提出以下解决方案。一是根据大病保险的补偿率和筹资规模，按照保本微利的原则，确定保险公司的盈利率（包含运营成本），目前新乡市确定的盈利率是4%。二是经营年度内支付大病保险费用后的结余资金，在扣减保险公司盈利后的资金结余，结转用于下年度大病保险。下年度可以采取适当扩大大病保险报销范围，或提高报销比例的方式，使参保农民受益更多。三是大病保险发生政策性亏损时，由卫生部门和保险公司在下年度筹集大病保险资金时适当提高标准进行弥补。
三、稳妥启动、确保持续的发展思路