理赔难究竟“难”在哪儿？
发布时间：2014-06-17 09:54:30 作者：王玉芳 来源：中国保险报·中保网
通过保险理赔可以实现保险的保障功能，履行给付职能，发挥保险的经济补偿作用，树立保险公司良好的社会形象，增强客户的投保意愿，同时也是保险公司实现自身价值的关键一环。
当前保险公司间的竞争已转向服务竞争,客户对保险公司理赔服务的要求越来越高,因此,近年来各家保险公司在加快市场扩张的同时,也推出了一些服务措施来改善理赔服务质量,以提高客户满意度和忠诚度,但仍然不能满足广大客户对保险理赔服务的需求。“投保容易理赔难”的印象已经打上烙印。那么，为什么会出现理赔难的问题？如何有效解决？
理赔难产生的原因
“理赔难”的原因是多方面的，有公司、客户方面的，也有社会方面的。
公司方面。首先，营销员在展业过程中，对客户不履行说明义务，对公司隐瞒客户真实情况。客户购买保险时，对保险条款内容（保障责任、除外责任、投保要求等情况）不清楚，营销员未明确向客户说明，或误导客户，做出不实承诺。有的营销员在展业过程中，明知客户有健康问题（如身体有残疾或重病），但为了自身利益，向公司隐瞒实情，或误导客户投保。当发生保险事故，客户前来索赔时，由于不符合保险条款保障责任范围，或因违背投保规则而被拒赔，客户难以接受，就对公司表现出不满，认为自己投保时并不清楚保险合同的内容，有被欺骗的感觉，损坏了公司的信誉和形象。其次，核保人员未严格执行核保规定。核保是保险公司控制风险的重要关口，核保人员需要具备较强的风险意识，正确判断和评估风险的能力。有些客户在投保人寿保险时，对投保单中健康状况栏需要告知的内容采取避重就轻、含糊其辞的方式，对自己的健康状况告知不实或告知不全，如果核保人员对此类告知不加以重视，对投保时的风险点不进一步跟进，不去了解客户真实的健康状况，就轻易承保下来，为后期的理赔工作带来了一定的麻烦。
客户方面。部分客户在填写投保单时，特别是对健康状况栏的内容，并未按投保单中的要求如实填写，有的是过失不清楚，有的则是故意隐瞒；当发生保险事故后，隐瞒事项对核保决定有直接影响的，保险公司有权解除保险合同，并不承担保险责任。事后，这样的理赔纠纷较多，也是保险业务经营中存在的道德风险。有的客户未仔细阅读保险合同内容，不了解保险责任范围及理赔流程，认为发生事故应该马上理赔，而不积极配合保险公司调查取证，导致理赔工作不能顺利开展。
社会方面。“投保容易理赔难”的言论流传甚广。因理赔涉及很多机构、部门，如医院、公安部门、交通部门等，并且取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门不负责任地乱出证明，法制环境的不健全、诚信环境的不理想，在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。
如何解决理赔难
加强专业技术人才队伍建设。核保、核赔是保单的入口和出口，入口把控不好，有可能会将部分可保的保单拒之门外，影响业务发展。或者将一些高风险的保单承保进来，降低了承保质量，增大了公司的经营风险。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势也不断增强，理赔工作的难度越来越大，对理赔人员的要求也越来越高。因此加强核保核赔专业技术人才队伍建设就显得尤为重要。
创新理赔服务方式。首先，可以考虑保险公司与医疗部门直接结算医疗费。目前的理赔方式是客户备齐索赔资料到公司申请理赔，客户往往感觉保险理赔没能起到“雪中送炭”“雨中送伞”的作用。而若能像社会保险一样，被保险人出险住进医院，不需要自己先行垫付医疗费，也不需要出院时复印住院病历、费用清单等，只需结清自费部分的医疗费，该保险公司承担的由保险公司与医院结算，这样客户就会觉得方便很多。其次，应变被动理赔为主动理赔。在接到客户出险报案后，理赔人员及时上门查看了解出险情况，帮助收集索赔资料，免去提供相关资料的麻烦，客户会感到很贴心。再次，加强风险防范提醒，降低出险率。在天气变化或者流行病蔓延时，公司通过短信或其他方式提醒客户，也可以经常走进社区、企业、学校等进行健康知识宣传，减少出险率，让客户感受到保险公司的温馨服务。
提升管理服务水平。要创新理赔服务方式，提高客户满意度，就必须提升管理服务水平，否则，保险公司就要承受更大的经营风险。首先，不惜赔、不滥赔、快速合理赔付。在具体处理理赔案件时，理赔人员不能仅站在岗位的角度去考虑问题，还要充分了解投保的过程，如果遇到因营销员在展业过程中对保险条款内容未履行说明义务或对公司隐瞒客户健康状况等不规范销售行为，或核保人员对被保险人的健康告知情况未作进一步跟进，未能正确评估投保风险等因素而造成的核赔结论有异议的，保险公司要毫不犹豫地进行赔付。当然，如果遇到客户因过失或故意不履行如实告知义务，隐瞒事项对核保决定有直接影响的，保险公司有权解除保险合同，并不承担保险责任。其次，增强责任心，注意发现并设法解决问题。理赔工作是业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这个环节暴露出来。理赔人员日常工作中除认真处理每一个案件外，还要注意收集发现的问题，及时反馈给相关部门和人员，进行必要的整改和防范。再次，行业内部密切配合，通力合作。有存在道德风险涉嫌骗赔的客户一般会短期内同时在多家保险公司投保类似的险种，行业内部信息互通可以有利于分析判断是否有骗赔嫌疑。同时对欺诈骗赔的不良客户，所涉及保险公司联手调查取证，可以减少取证难度并降低查勘成本，以共同打击违法犯罪行为。最后，加强与相关单位或部门沟通，争得配合。理赔人员还要加强与医院、公安部门、法院等相关机构或部门的沟通，争得对工作的配合与支持。
理赔工作不是孤立的，受多方面因素的影响和制约。理赔人员除加强业务学习外，还要切实提高自身工作能力，有效提高理赔质量，提高客户满意度，为公司的永续稳健经营做出积极贡献。
通过保险理赔可以实现保险的保障功能，履行给付职能，发挥保险的经济补偿作用，树立保险公司良好的社会形象，增强客户的投保意愿，同时也是保险公司实现自身价值的关键一环。
当前保险公司间的竞争已转向服务竞争,客户对保险公司理赔服务的要求越来越高,因此,近年来各家保险公司在加快市场扩张的同时,也推出了一些服务措施来改善理赔服务质量,以提高客户满意度和忠诚度,但仍然不能满足广大客户对保险理赔服务的需求。“投保容易理赔难”的印象已经打上烙印。那么，为什么会出现理赔难的问题？如何有效解决？
理赔难产生的原因
“理赔难”的原因是多方面的，有公司、客户方面的，也有社会方面的。
公司方面。首先，营销员在展业过程中，对客户不履行说明义务，对公司隐瞒客户真实情况。客户购买保险时，对保险条款内容（保障责任、除外责任、投保要求等情况）不清楚，营销员未明确向客户说明，或误导客户，做出不实承诺。有的营销员在展业过程中，明知客户有健康问题（如身体有残疾或重病），但为了自身利益，向公司隐瞒实情，或误导客户投保。当发生保险事故，客户前来索赔时，由于不符合保险条款保障责任范围，或因违背投保规则而被拒赔，客户难以接受，就对公司表现出不满，认为自己投保时并不清楚保险合同的内容，有被欺骗的感觉，损坏了公司的信誉和形象。其次，核保人员未严格执行核保规定。核保是保险公司控制风险的重要关口，核保人员需要具备较强的风险意识，正确判断和评估风险的能力。有些客户在投保人寿保险时，对投保单中健康状况栏需要告知的内容采取避重就轻、含糊其辞的方式，对自己的健康状况告知不实或告知不全，如果核保人员对此类告知不加以重视，对投保时的风险点不进一步跟进，不去了解客户真实的健康状况，就轻易承保下来，为后期的理赔工作带来了一定的麻烦。
客户方面。部分客户在填写投保单时，特别是对健康状况栏的内容，并未按投保单中的要求如实填写，有的是过失不清楚，有的则是故意隐瞒；当发生保险事故后，隐瞒事项对核保决定有直接影响的，保险公司有权解除保险合同，并不承担保险责任。事后，这样的理赔纠纷较多，也是保险业务经营中存在的道德风险。有的客户未仔细阅读保险合同内容，不了解保险责任范围及理赔流程，认为发生事故应该马上理赔，而不积极配合保险公司调查取证，导致理赔工作不能顺利开展。
社会方面。“投保容易理赔难”的言论流传甚广。因理赔涉及很多机构、部门，如医院、公安部门、交通部门等，并且取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门不负责任地乱出证明，法制环境的不健全、诚信环境的不理想，在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。
如何解决理赔难
加强专业技术人才队伍建设。核保、核赔是保单的入口和出口，入口把控不好，有可能会将部分可保的保单拒之门外，影响业务发展。或者将一些高风险的保单承保进来，降低了承保质量，增大了公司的经营风险。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势也不断增强，理赔工作的难度越来越大，对理赔人员的要求也越来越高。因此加强核保核赔专业技术人才队伍建设就显得尤为重要。
创新理赔服务方式。首先，可以考虑保险公司与医疗部门直接结算医疗费。目前的理赔方式是客户备齐索赔资料到公司申请理赔，客户往往感觉保险理赔没能起到“雪中送炭”“雨中送伞”的作用。而若能像社会保险一样，被保险人出险住进医院，不需要自己先行垫付医疗费，也不需要出院时复印住院病历、费用清单等，只需结清自费部分的医疗费，该保险公司承担的由保险公司与医院结算，这样客户就会觉得方便很多。其次，应变被动理赔为主动理赔。在接到客户出险报案后，理赔人员及时上门查看了解出险情况，帮助收集索赔资料，免去提供相关资料的麻烦，客户会感到很贴心。再次，加强风险防范提醒，降低出险率。在天气变化或者流行病蔓延时，公司通过短信或其他方式提醒客户，也可以经常走进社区、企业、学校等进行健康知识宣传，减少出险率，让客户感受到保险公司的温馨服务。
提升管理服务水平。要创新理赔服务方式，提高客户满意度，就必须提升管理服务水平，否则，保险公司就要承受更大的经营风险。首先，不惜赔、不滥赔、快速合理赔付。在具体处理理赔案件时，理赔人员不能仅站在岗位的角度去考虑问题，还要充分了解投保的过程，如果遇到因营销员在展业过程中对保险条款内容未履行说明义务或对公司隐瞒客户健康状况等不规范销售行为，或核保人员对被保险人的健康告知情况未作进一步跟进，未能正确评估投保风险等因素而造成的核赔结论有异议的，保险公司要毫不犹豫地进行赔付。当然，如果遇到客户因过失或故意不履行如实告知义务，隐瞒事项对核保决定有直接影响的，保险公司有权解除保险合同，并不承担保险责任。其次，增强责任心，注意发现并设法解决问题。理赔工作是业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这个环节暴露出来。理赔人员日常工作中除认真处理每一个案件外，还要注意收集发现的问题，及时反馈给相关部门和人员，进行必要的整改和防范。再次，行业内部密切配合，通力合作。有存在道德风险涉嫌骗赔的客户一般会短期内同时在多家保险公司投保类似的险种，行业内部信息互通可以有利于分析判断是否有骗赔嫌疑。同时对欺诈骗赔的不良客户，所涉及保险公司联手调查取证，可以减少取证难度并降低查勘成本，以共同打击违法犯罪行为。最后，加强与相关单位或部门沟通，争得配合。理赔人员还要加强与医院、公安部门、法院等相关机构或部门的沟通，争得对工作的配合与支持。
理赔工作不是孤立的，受多方面因素的影响和制约。理赔人员除加强业务学习外，还要切实提高自身工作能力，有效提高理赔质量，提高客户满意度，为公司的永续稳健经营做出积极贡献。