健康保险的公平与效率之秤

保险业新“国十条”中提出了由保险大国向保险强国努力，使保险成为政府改进公共服务、加强社会管理的有效工具这一远大目标。而具体到公共服务领域，医疗服务一向是民生之本、福祉之源。

各国医疗改革都无法逃避的首要艰难命题之一就是明确医疗服务的定义和定位，即“商品”与“权利”之争。一方面，医疗服务可以看作是一种可以购买的商品和服务。诚然，在一定程度上，医疗服务是具有其商品属性的。按照这一逻辑，我们应当允许这一商品或服务的质量与价格相关，允许服务存在一定的差异性，因此，也应当允许和鼓励医疗服务的提供方对于效益和收益的合理追求。

在新“国十条”中，相应地也提出了“发展多样化健康保险服务，充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用”这一战略方向。但另一方面，医疗服务也可以看作是一种与生俱来的权利。不同于其他商品或者服务，医疗服务的特殊性在于它与人的生命、健康密不可分。显然，生命权是排在首位的人权。无论城乡地域，无论贫富贵贱，捍卫人们获得基本医疗服务的权利也是政府不能推卸的责任。医疗服务的“商品性”造就了其效率和逐利的一面，而其“权利性”又塑造了其公平和普适的一面。

北欧一些国家的基本医疗系统在设计上更加偏重于公平性，而美国的奥巴马医改在很大程度上也是加强了对于医疗服务“权利性”的强调。我国仍处在发展中阶段，地域辽阔、人口众多，各地经济发展水平不一，医疗资源相对匮乏，且分布不均。面对种种现实的约束，如何协调好二者的关系，稳住公平与效率之秤，对我国而言更是一项重大的挑战。

医疗资源的分布在客观上具有不均衡性，而健康保险应当在制度设计上尽量调整、纠错，促进公民公平地实现获取医疗服务的权利。从“公平”的定义来说，至少存在三个衡量维度，即机会公平（起点公平）、过程公平和结果公平。健康保险的起点公平是指公民人人具有获得基本健康保险的机会。从这一点来说，经过多年的努力，我们在普及性方面成就斐然。

2013年，全国新农合参保人数超过8亿，城镇职工和城镇居民医疗保险参保人数超过5亿，已经大致实现了基本医保的全覆盖。在健康保险的过程公平方面，至少存在两个方面的问题：其一，各项制度的割裂本身带来了不公平，即新农合、城居保和城职保在缴费制度和补偿制度上的差异所带来的不公平；其二，基本医疗资源实际的分布不公，导致医疗服务本身无论是可及性或是质量上都存在较大的地域、城乡差异，因而即便被保险人理论上获得同样的基本保险保障，实际却无法获得同质服务，或者需要为此付出更大成本。过程方面的不公平显然会导致健康保险在结果上的不公平，即在实证测量中，健康保险受益率在不同项目、不同地域和不同收入的被保险人中存在较大差异，甚至出现政府和弱势群体通过保费补贴强势群体这一怪圈。健康保险的制度设计不仅没有弥补各个人群在健康结果方面的差异，反而更加推波助澜，加大了公民在健康水平方面的不公平。

需要注意的是，基本健康保险的公平不等于政策上的“一刀切”。正如养老保险中，真正公平的制度设计需要为低收入群体设定更高的退休收入替代率目标一样，健康保险在设计中也应考虑对于低收入群体的适当倾斜。

例如，如果对所有人设定同样的10%的共保比例，那么对于高收入人群而言，这一水平是相当可承受的，而对于低收入人群而言，恐怕就存在一定困难，在极端情况下甚至可能出现因为无力支付10%的自付费用而选择放弃治疗的案例。有学者使用城居保入户调研数据研究发现，相对于高收入被保险人而言，低收入被保险人在住院的可能性和健康保险报销金额两个方面的数据都显著偏低。而低收入人群本身平均的健康情况较差，实际应适当提高其健康保险的补偿水平。此外，笔者曾对一项巴基斯坦开展的针对低收入人群的小额健康险项目进行过深入研究。这一项目虽然是商业保险，应当以效率为先。但是出于对被保险人基本人权的尊重，即便在项目运行后一年发现了大量带孕投保的案例，但仍旧没有加设生育保险的等待期，从而赢得了许多被保险人的信任。

从公平性的角度而言，消除不同基本健康保险项目之间的壁垒与沟壑势在必行，各地陆续推行的新农合与城居保并轨就是一项积极的实践。此外，应当在制度统一的基础之上，加强对于弱势群体的倾斜。而从效率的方面考量，发展多层次、多样化的健康保险服务才能够满足人们不同的实际需求，并增加市场的活力。从政策方面，新“国十条”所提出的“落实和完善企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策”也有利于助推企业更加积极地参与员工的补充医疗保险。

医疗服务体系本身就具有其复杂性，而在此之上的健康保险体系应当注重在复杂的系统中平衡好公平与效率的关系，区分好具有“权利性”的基本医疗服务与具有“商品性”的多样化的医疗需求。在巩固基本健康保险公平性的基础之上，衔接多样化的健康保险服务发展，并与社会福利、社会救济等其他公共服务项目相适应，从而共同实现保障公民健康权的目标，促进社会的和谐发展。