大病保险“公私合作”模式可持续发展的保障
发布时间：2015-05-26 09:31:52 作者：朱俊生 来源：中国保险报·中保网
2012年六部委公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），确立了“公私合作”的大病保险制度模式。其中，“公”体现为政府的监管职能，包括遴选商业保险机构，调节和分担盈亏风险；建立绩效考核机制，规范商业保险机构的经营行为等。“私”则体现为商业保险机构通过市场化运作承办大病保险业务。可见，政府与商业保险机构建立公私合作伙伴关系（Public Private Partnerships, PPP），以提供医疗保障。
“公私合作”既实现了政府责任的回归，又充分利用了保险公司现有的组织资源，提高了运行效率，这种制度上的优势使得大病保险快速发展。从实践看，城乡居民大病保险提高了保障程度，有利于化解个人的灾难性医疗费用支出，缓解了大病致贫与大病返贫。更为重要的是，大病保险采取商业保险机构承办的方式，这标志着基本医疗保障提供方式的重大变革。引入商业保险和市场机制，是一个富有生命力的制度创新，既符合“公私合作”的新公共管理理念，也符合福利改革的竞争和效率的原则。
大病保险公私合作的制度设计，能否实现可持续发展，还是会被旧的制度惯性淹没或扭曲，很大程度上取决于政府能否秉持法治思维，即政府守法和政府所有行政活动受限于预先制定的规则。
要遵循商业保险机构承办的原则
《指导意见》明确提出“专业运作”和“向商业保险机构购买大病保险”，但由于社保体系由地方和部门利益主导，一些地方的大病保险方案没有遵循六部委预先制定的规则，仍然延续了由人社部和卫生部门下设机构经办的做法。在一些地区，政府不愿意放权，商业保险机构仅是接受委托帮助办理大病二次报销，保险机构参与的程度非常有限。还有些地区以商保的管理经验与能力不及社保机构为由，排斥商业保险机构的有效参与。
笔者认为，要以开放的演化逻辑处理社保和商保的关系。我们不能基于“理性的自负”，简单地预设二者孰优孰劣，而是应该在开放竞争与动态演化中把握二者的关系。处理社会保险和商业保险关系的关键是在开放竞争中试错，相关的改革就是要启动一个开放的演化进程。演化检验的前提是开放和竞争。目前社会保险一定程度上具有运行的封闭性和垄断性等特征，实行以“官设、官管、官办、官督”为特点的“管办不分”的典型政府集权管理模式。因此，在社会保险的提供主体和方式上，必须引入竞争，即不应该存在任何形式的政府的垄断，应允许不同所有制形式和协调机制之间存在竞争，以实现社会保险提供从政府到市场与社会的多元部门的转型，从单中心走向多中心的治理结构。商业保险机构承办有利于“管办分开”，打破垄断，实现选择、竞争和效率激励。
要规范对商业保险机构的合同管理
在公私合作中，政府往往利用合同规范私营机构，实现公共福利目标。而私营机构则可以从合同管理中减少由于监管机构自由裁量权带来的损失，在稳定的法治环境中寻求自我发展的空间，追求自身的利润。在政府和私营机构之间这种长期的博弈中，建立风险共担机制，形成一个稳定的纳什均衡。但目前部分地方政府和部门对商业保险机构的合同管理不规范，自由裁量权很大，背离了“风险共担”的政策导向。大病保险提出建立超额结余及政策性亏损的动态调整机制，要求保险公司遵循 “保本微利”原则。但问题在于，第一，政策性亏损定义不明确。在实践中，保险公司的经营亏损与政策性亏损难以区分，甚至无法区分。第二，盈余返还与亏损补偿不对等，即往往超额结余部分要求全部返还，而政策性亏损补偿则由保险公司与政府按一定比例分摊，所谓的非政策性亏损则要求全部由保险公司承担，这种不对等不利于建立公平的风险共担机制。第三，微利的界限不明确。在各地政府出台的招标文件中，对微利的理解各不相同。有的给商业保险公司留下3%-5%的盈利空间，有的甚至要求赔付100%，要求保险公司在保费的资金运作中获取利润。由于政府在合同管理中对于风险责任划分事先没有明晰，或者界定模糊，规定不合理、不完善，风险调整机制难以发挥预期作用，一旦发生超赔，则影响到大病保险的可持续经营。事实上，一些商业保险机构承办的大病保险业务规模虽然迅速提升，但却已经出现一定程度的盈利压力，甚至是经营亏损。因此，地方政府和部门要完善合同管理，减少自由裁量权与不确定性，建立与完善风险共担机制。
要尊重市场化运作的商业原则
在良好的公私合作伙伴关系中，“公”“私”的行为边界必须明确，二者不能随意逾越自己的边界，干预对方的经营或活动。市场化运作适用商业原则，但这一点在政府主导大病保险业务的发展中则受到很大的挑战。比如，保费与保险责任的确定难以遵循精算原则。一些地方大病保险的保费标准与赔偿责任往往由地方政府部门单方面根据测算确定，更有一些地方的政府部门在没有严格精算的基础上提出筹资标准与赔偿责任，而保险公司通常既难以获得政府部门掌握的精算数据，无法事前准确评估该项业务的风险，又对政府主导确定的保障范围、保障程度没有话语权，这使得保费与保险责任不匹配，直接导致一些公司出现经营亏损。又比如，忽视保险公司的专业化水准与风险管理能力。一些政府部门在招标中过分看中“低保费、高保障”，而忽视商业保险公司的专业性、管理风险的能力在大病保险承办中的重要性，既导致压价和超低价竞标现象时有发生，又不利于充分发挥保险公司的专业能力。再比如，大病保险的招标收费标准混乱。竞标过程中保险公司需缴数额较大的投标保证金，中标了还要缴履约保证金，收到保费后还要被扣除一部分作为服务保证金、理赔周转金、预付赔款等，在经办合同结束后才无息返还。这些都挤占了保险公司的现金流，造成大额资金滞留，不利于市场化运作。权力的“任性”与缺乏约束践踏了商业运行的惯例与原则，增加了大病保险制度的运行成本。还比如，部分地区出现“以保费补经费”的不合理现象。在一些地区，政府部门要求参与大病保险的保险公司同时承担当地基本医疗保险的业务经办。但部分项目没有很好地区分大病保险服务成本与基本医疗保险的业务经办成本，从而出现了“以保费补经费”的现象。这使得大病保险基金承担了本应由财政另行支付的政府管理费用（经办成本），不仅不合理，还会虚增大病保险成本。可见，在目前大病保险的制度建构中，离不开公权力。但利用公权力发展大病保险的前提是要还原真实的公权力，即公权力都是理性经济人，拥有最大化自身利益的原始动机，同时部分怀有为自身利益而滥用权力的动机。因此，要加强法治，明晰政府与公司的行为边界，地方政府和部门要尊重市场化运作的商业原则。
（作者为首都经济贸易大学教授）
2012年六部委公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），确立了“公私合作”的大病保险制度模式。其中，“公”体现为政府的监管职能，包括遴选商业保险机构，调节和分担盈亏风险；建立绩效考核机制，规范商业保险机构的经营行为等。“私”则体现为商业保险机构通过市场化运作承办大病保险业务。可见，政府与商业保险机构建立公私合作伙伴关系（Public Private Partnerships, PPP），以提供医疗保障。
“公私合作”既实现了政府责任的回归，又充分利用了保险公司现有的组织资源，提高了运行效率，这种制度上的优势使得大病保险快速发展。从实践看，城乡居民大病保险提高了保障程度，有利于化解个人的灾难性医疗费用支出，缓解了大病致贫与大病返贫。更为重要的是，大病保险采取商业保险机构承办的方式，这标志着基本医疗保障提供方式的重大变革。引入商业保险和市场机制，是一个富有生命力的制度创新，既符合“公私合作”的新公共管理理念，也符合福利改革的竞争和效率的原则。
大病保险公私合作的制度设计，能否实现可持续发展，还是会被旧的制度惯性淹没或扭曲，很大程度上取决于政府能否秉持法治思维，即政府守法和政府所有行政活动受限于预先制定的规则。
要遵循商业保险机构承办的原则
《指导意见》明确提出“专业运作”和“向商业保险机构购买大病保险”，但由于社保体系由地方和部门利益主导，一些地方的大病保险方案没有遵循六部委预先制定的规则，仍然延续了由人社部和卫生部门下设机构经办的做法。在一些地区，政府不愿意放权，商业保险机构仅是接受委托帮助办理大病二次报销，保险机构参与的程度非常有限。还有些地区以商保的管理经验与能力不及社保机构为由，排斥商业保险机构的有效参与。
笔者认为，要以开放的演化逻辑处理社保和商保的关系。我们不能基于“理性的自负”，简单地预设二者孰优孰劣，而是应该在开放竞争与动态演化中把握二者的关系。处理社会保险和商业保险关系的关键是在开放竞争中试错，相关的改革就是要启动一个开放的演化进程。演化检验的前提是开放和竞争。目前社会保险一定程度上具有运行的封闭性和垄断性等特征，实行以“官设、官管、官办、官督”为特点的“管办不分”的典型政府集权管理模式。因此，在社会保险的提供主体和方式上，必须引入竞争，即不应该存在任何形式的政府的垄断，应允许不同所有制形式和协调机制之间存在竞争，以实现社会保险提供从政府到市场与社会的多元部门的转型，从单中心走向多中心的治理结构。商业保险机构承办有利于“管办分开”，打破垄断，实现选择、竞争和效率激励。
要规范对商业保险机构的合同管理
在公私合作中，政府往往利用合同规范私营机构，实现公共福利目标。而私营机构则可以从合同管理中减少由于监管机构自由裁量权带来的损失，在稳定的法治环境中寻求自我发展的空间，追求自身的利润。在政府和私营机构之间这种长期的博弈中，建立风险共担机制，形成一个稳定的纳什均衡。但目前部分地方政府和部门对商业保险机构的合同管理不规范，自由裁量权很大，背离了“风险共担”的政策导向。大病保险提出建立超额结余及政策性亏损的动态调整机制，要求保险公司遵循 “保本微利”原则。但问题在于，第一，政策性亏损定义不明确。在实践中，保险公司的经营亏损与政策性亏损难以区分，甚至无法区分。第二，盈余返还与亏损补偿不对等，即往往超额结余部分要求全部返还，而政策性亏损补偿则由保险公司与政府按一定比例分摊，所谓的非政策性亏损则要求全部由保险公司承担，这种不对等不利于建立公平的风险共担机制。第三，微利的界限不明确。在各地政府出台的招标文件中，对微利的理解各不相同。有的给商业保险公司留下3%-5%的盈利空间，有的甚至要求赔付100%，要求保险公司在保费的资金运作中获取利润。由于政府在合同管理中对于风险责任划分事先没有明晰，或者界定模糊，规定不合理、不完善，风险调整机制难以发挥预期作用，一旦发生超赔，则影响到大病保险的可持续经营。事实上，一些商业保险机构承办的大病保险业务规模虽然迅速提升，但却已经出现一定程度的盈利压力，甚至是经营亏损。因此，地方政府和部门要完善合同管理，减少自由裁量权与不确定性，建立与完善风险共担机制。
要尊重市场化运作的商业原则
在良好的公私合作伙伴关系中，“公”“私”的行为边界必须明确，二者不能随意逾越自己的边界，干预对方的经营或活动。市场化运作适用商业原则，但这一点在政府主导大病保险业务的发展中则受到很大的挑战。比如，保费与保险责任的确定难以遵循精算原则。一些地方大病保险的保费标准与赔偿责任往往由地方政府部门单方面根据测算确定，更有一些地方的政府部门在没有严格精算的基础上提出筹资标准与赔偿责任，而保险公司通常既难以获得政府部门掌握的精算数据，无法事前准确评估该项业务的风险，又对政府主导确定的保障范围、保障程度没有话语权，这使得保费与保险责任不匹配，直接导致一些公司出现经营亏损。又比如，忽视保险公司的专业化水准与风险管理能力。一些政府部门在招标中过分看中“低保费、高保障”，而忽视商业保险公司的专业性、管理风险的能力在大病保险承办中的重要性，既导致压价和超低价竞标现象时有发生，又不利于充分发挥保险公司的专业能力。再比如，大病保险的招标收费标准混乱。竞标过程中保险公司需缴数额较大的投标保证金，中标了还要缴履约保证金，收到保费后还要被扣除一部分作为服务保证金、理赔周转金、预付赔款等，在经办合同结束后才无息返还。这些都挤占了保险公司的现金流，造成大额资金滞留，不利于市场化运作。权力的“任性”与缺乏约束践踏了商业运行的惯例与原则，增加了大病保险制度的运行成本。还比如，部分地区出现“以保费补经费”的不合理现象。在一些地区，政府部门要求参与大病保险的保险公司同时承担当地基本医疗保险的业务经办。但部分项目没有很好地区分大病保险服务成本与基本医疗保险的业务经办成本，从而出现了“以保费补经费”的现象。这使得大病保险基金承担了本应由财政另行支付的政府管理费用（经办成本），不仅不合理，还会虚增大病保险成本。可见，在目前大病保险的制度建构中，离不开公权力。但利用公权力发展大病保险的前提是要还原真实的公权力，即公权力都是理性经济人，拥有最大化自身利益的原始动机，同时部分怀有为自身利益而滥用权力的动机。因此，要加强法治，明晰政府与公司的行为边界，地方政府和部门要尊重市场化运作的商业原则。
（作者为首都经济贸易大学教授）