商业保险经办大病保险优势突出
发布时间：2015-05-26 09:41:43 作者：朱铭来 来源：中国保险报·中保网
越来越多的保险公司积极参与、全面竞争经办大病保险。目前，保险公司经办大病保险的优势主要体现在全国垂直管理、用人机制灵活、盈亏激励机制等方面。
□朱铭来
商业保险公司经办大病保险业务，是2012年六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)的要求，旨在“利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。”将大病保险交给商业保险承办，既体现了党和政府对保险业参与医保体系建设成绩的认可，也反映出对保险业承担更多社会责任的信任和期待。
相关统计数据显示，截至2014年底，大病保险在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。
忙碌工作的药剂师。记者 刘书勇/摄
回顾大病保险试点以来，越来越多的保险公司，由初期的谨慎观望，转为积极参与、全面竞争经办大病保险。保险公司经营大病保险主体的增加，从系统应用、模式创新等方面提升了大病保险的服务能力，为更好地开展大病保险业务提供了坚实基础。
国际经验显示，在追逐利润的目标驱动下，商业保险公司在风险评估、保费测算、客户服务等方面积累了丰富的经验，培养了一大批精算技术人员，并吸纳了大量的具有医学专业背景的人才。但从我国实际出发，客观而言，商业健康保险专业化经营起步较晚，规模不大，其参与到社保经办也发生在最近几年，因此商业保险机构经办大病保险的业务管理经验远远不能与从事基本医疗保险经办多年的社保部门相比。目前，保险公司经办大病保险的优势主要体现在全国垂直管理、用人机制灵活、盈亏激励机制等方面。
优势
从我国社保经办机构来看，长期以来全国社保经办机构工作人员与服务对象比例一直处于持续增长状态。2004年，社保经办机构工作人员与服务对象比例为 2887人次，但到2013年，该比例已经增长到9887人次，9年时间里增长了2.42倍。医疗保险涉及频繁的待遇报销，因此医保经办机构工作人员与服务对象的比例应该高于这一社保经办机构的平均服务对象比例。当前，医保经办机构工作人员每人平均服务10000人次左右的参保人员，工作负担较重。不同层级的经办机构、尤其是县级机构经费不足的矛盾又普遍存在。限于我国国家机关和事业单位人员招聘体制的约束，医保经办机构人力投入增加缓慢而又有限，因此，城乡居民大病保险的实施，倘若完全由医保经办机构承办，在部分地区可能为医保经办机构工作人员带来更大的工作压力。
对比来看，商业保险公司的人员数量优势相对突出。在灵活的人员流动机制和薪酬体系之下，保险公司可以根据服务人口规模的变化灵活调整就业人员的数量，保持合理的工作人员服务对象比例。尤其是分支机构较多的全国性商业保险公司，通过其垂直化的管理模式和全国性的服务网络，有助于便利参保患者的异地就医和异地结算，从而也能间接提升医疗保障的统筹层级。
商保经办大病保险，通过和政府相关部门紧密的协作，联合开展医疗行为监督、费用审核等各项管理服务工作，有助于合理控制医疗费用。从各地试点经验来看，商保公司经办大病保险，能够更为积极主动的监控和管理医疗费用，有通过实施“住院代表”“医院巡查”“病例专家审查”等配套措施，效控制了大处方、过度医疗、骗保等行为，减少了医保基金的“跑冒滴漏”。
另外，针对异地报销程序复杂、监管难度大、不合理医疗花费情况较为严重的情况，保险公司可以依托覆盖全国的服务网络，建立异地就医服务监督机制，控制和审核虚假医疗消费。一些保险公司主动加大大病保险业务相关的研发系统投入，与基本医保信息系统有效对接，通过医疗费用智能审核系统开发，结合专家团队及当地政策规定，区分不合规、正常及疑似案例，有效减少欺诈、浪费和不合理费用支出。
瓶颈
虽然取得了一定成绩，但商业保险公司经办大病保险目前仍然存在一些瓶颈，笔者认为，主要体现在以下两方面：
一是保险公司的作用有待提升。部分地区直接把保险公司定位在财务报销的位置，保险公司对医保部门大病保险赔案的审核过程和结果没有更多的话语权，违背了保险公司参与大病保险管理、发挥风险管控优势的初衷。另外，保险公司大病保险信息系统与医院、医保部门之间信息系统的对接还存在一定的缺口，导致保险公司游离于就医过程的核心风险管理流程之外。由于目前商业保险公司与社保衔接的基础数据不够完整，致使保险公司介入大病保险前无法准确测算盈亏。在运营过程中，由于大病保险理赔阶段数据传输不及时或只提供简单的结算结果数据，无医疗明细数据，保险公司无法对大病保险诊疗行为做到事前预警、事中巡查，仅能对大病保险的赔付数据做到事后审核，故无法准确、真实地分析评估大病保险的诊疗合规性，专业服务价值的提升能力受阻。
二是对“保本微利”的认识有待提升。《指导意见》提出“要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率……可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。”从“保本微利”来看，“本”并非指全部的保费收入，而应是项目预期的综合成本率，“利”则应是保险公司实现实际综合成本比预期成本节约的部分奖励。城乡居民大病保险在保障基金安全即“保本”的基础上实现“微利”，有利于形成合理的激励和约束机制，保证制度的可持续性。综合理论的观点和实践的探索，笔者认为，“保本”，更主要是强调大病保险资金的收支平衡，而“微利”则是在大病保险基金存在一定结余的基础上，给予保险公司一定的奖励。为此，应科学区分“政策型”和“管理型”赔付盈亏。所谓“政策型”赔付盈亏是指由政府医保政策完善和变化产生的，如医保目录调整、筹资水平调整、突发公共卫生事件等。社保部门可采用历史数据方法，通过对基本医保历史数据进行测算以后得到预期赔付率，“管理型”赔付盈亏则是指由保险公司经营管理活动所产生，应该由保险公司承担的盈亏部分，即保险公司承办的大病保险实际赔付率与预期赔付率(政策盈亏)平衡点之差。保险公司的预期利润不应包含在管理成本中作为固定费用核算，而是通过建立风险共担模型，形成有效的利益激励机制。保险公司专业优势体现在运行效率上，其盈余要靠公司投入优质资源加强经营管理产生。
村中深受病痛困扰的老人。记者 刘书勇/摄
建议
为进一步完善大病保险经营的监管机制，笔者建议保监会每年定期公布全国大病保险发展报告，详尽披露大病保险实施的进度、取得的成效和存在的问题。同时，参考保险业经办交强险的专题财务报告披露制度，要求保险公司每年定期披露大病保险专题财务报告，由具有资质的审计机构审核保险公司经营大病保险的财务报告，提升大病保险经营管理的准确性和公开性。另外，保险公司还应明确以下服务内容作为绩效考评的项目：专职服务人员结构配比、大病保险基金收支平衡测算、参保人员大病医疗档案、因病致贫人员评估入户调查以及大病保险经办患者满意度调查、医疗机构和患者大病医疗违规的黑名单等。
保险监管部门还应会同社保主管部门、卫生主管部门，建立大病保险试点调查和评估制度，旨在通过客观、公正、全面、准确的调查，发现大病保险在试点和推进过程中存在的问题及其原因，总结经验、探索规律，为科学决策提供政策建议;通过定量和定性的分析，实现大病保险制度的精细化管理。
(作者为南开大学风险管理与保险系教授)
越来越多的保险公司积极参与、全面竞争经办大病保险。目前，保险公司经办大病保险的优势主要体现在全国垂直管理、用人机制灵活、盈亏激励机制等方面。
□朱铭来
商业保险公司经办大病保险业务，是2012年六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)的要求，旨在“利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。”将大病保险交给商业保险承办，既体现了党和政府对保险业参与医保体系建设成绩的认可，也反映出对保险业承担更多社会责任的信任和期待。
相关统计数据显示，截至2014年底，大病保险在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。
忙碌工作的药剂师。记者 刘书勇/摄
回顾大病保险试点以来，越来越多的保险公司，由初期的谨慎观望，转为积极参与、全面竞争经办大病保险。保险公司经营大病保险主体的增加，从系统应用、模式创新等方面提升了大病保险的服务能力，为更好地开展大病保险业务提供了坚实基础。
国际经验显示，在追逐利润的目标驱动下，商业保险公司在风险评估、保费测算、客户服务等方面积累了丰富的经验，培养了一大批精算技术人员，并吸纳了大量的具有医学专业背景的人才。但从我国实际出发，客观而言，商业健康保险专业化经营起步较晚，规模不大，其参与到社保经办也发生在最近几年，因此商业保险机构经办大病保险的业务管理经验远远不能与从事基本医疗保险经办多年的社保部门相比。目前，保险公司经办大病保险的优势主要体现在全国垂直管理、用人机制灵活、盈亏激励机制等方面。
优势
从我国社保经办机构来看，长期以来全国社保经办机构工作人员与服务对象比例一直处于持续增长状态。2004年，社保经办机构工作人员与服务对象比例为 2887人次，但到2013年，该比例已经增长到9887人次，9年时间里增长了2.42倍。医疗保险涉及频繁的待遇报销，因此医保经办机构工作人员与服务对象的比例应该高于这一社保经办机构的平均服务对象比例。当前，医保经办机构工作人员每人平均服务10000人次左右的参保人员，工作负担较重。不同层级的经办机构、尤其是县级机构经费不足的矛盾又普遍存在。限于我国国家机关和事业单位人员招聘体制的约束，医保经办机构人力投入增加缓慢而又有限，因此，城乡居民大病保险的实施，倘若完全由医保经办机构承办，在部分地区可能为医保经办机构工作人员带来更大的工作压力。
对比来看，商业保险公司的人员数量优势相对突出。在灵活的人员流动机制和薪酬体系之下，保险公司可以根据服务人口规模的变化灵活调整就业人员的数量，保持合理的工作人员服务对象比例。尤其是分支机构较多的全国性商业保险公司，通过其垂直化的管理模式和全国性的服务网络，有助于便利参保患者的异地就医和异地结算，从而也能间接提升医疗保障的统筹层级。
商保经办大病保险，通过和政府相关部门紧密的协作，联合开展医疗行为监督、费用审核等各项管理服务工作，有助于合理控制医疗费用。从各地试点经验来看，商保公司经办大病保险，能够更为积极主动的监控和管理医疗费用，有通过实施“住院代表”“医院巡查”“病例专家审查”等配套措施，效控制了大处方、过度医疗、骗保等行为，减少了医保基金的“跑冒滴漏”。
另外，针对异地报销程序复杂、监管难度大、不合理医疗花费情况较为严重的情况，保险公司可以依托覆盖全国的服务网络，建立异地就医服务监督机制，控制和审核虚假医疗消费。一些保险公司主动加大大病保险业务相关的研发系统投入，与基本医保信息系统有效对接，通过医疗费用智能审核系统开发，结合专家团队及当地政策规定，区分不合规、正常及疑似案例，有效减少欺诈、浪费和不合理费用支出。
瓶颈
虽然取得了一定成绩，但商业保险公司经办大病保险目前仍然存在一些瓶颈，笔者认为，主要体现在以下两方面：
一是保险公司的作用有待提升。部分地区直接把保险公司定位在财务报销的位置，保险公司对医保部门大病保险赔案的审核过程和结果没有更多的话语权，违背了保险公司参与大病保险管理、发挥风险管控优势的初衷。另外，保险公司大病保险信息系统与医院、医保部门之间信息系统的对接还存在一定的缺口，导致保险公司游离于就医过程的核心风险管理流程之外。由于目前商业保险公司与社保衔接的基础数据不够完整，致使保险公司介入大病保险前无法准确测算盈亏。在运营过程中，由于大病保险理赔阶段数据传输不及时或只提供简单的结算结果数据，无医疗明细数据，保险公司无法对大病保险诊疗行为做到事前预警、事中巡查，仅能对大病保险的赔付数据做到事后审核，故无法准确、真实地分析评估大病保险的诊疗合规性，专业服务价值的提升能力受阻。
二是对“保本微利”的认识有待提升。《指导意见》提出“要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率……可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。”从“保本微利”来看，“本”并非指全部的保费收入，而应是项目预期的综合成本率，“利”则应是保险公司实现实际综合成本比预期成本节约的部分奖励。城乡居民大病保险在保障基金安全即“保本”的基础上实现“微利”，有利于形成合理的激励和约束机制，保证制度的可持续性。综合理论的观点和实践的探索，笔者认为，“保本”，更主要是强调大病保险资金的收支平衡，而“微利”则是在大病保险基金存在一定结余的基础上，给予保险公司一定的奖励。为此，应科学区分“政策型”和“管理型”赔付盈亏。所谓“政策型”赔付盈亏是指由政府医保政策完善和变化产生的，如医保目录调整、筹资水平调整、突发公共卫生事件等。社保部门可采用历史数据方法，通过对基本医保历史数据进行测算以后得到预期赔付率，“管理型”赔付盈亏则是指由保险公司经营管理活动所产生，应该由保险公司承担的盈亏部分，即保险公司承办的大病保险实际赔付率与预期赔付率(政策盈亏)平衡点之差。保险公司的预期利润不应包含在管理成本中作为固定费用核算，而是通过建立风险共担模型，形成有效的利益激励机制。保险公司专业优势体现在运行效率上，其盈余要靠公司投入优质资源加强经营管理产生。
村中深受病痛困扰的老人。记者 刘书勇/摄
建议
为进一步完善大病保险经营的监管机制，笔者建议保监会每年定期公布全国大病保险发展报告，详尽披露大病保险实施的进度、取得的成效和存在的问题。同时，参考保险业经办交强险的专题财务报告披露制度，要求保险公司每年定期披露大病保险专题财务报告，由具有资质的审计机构审核保险公司经营大病保险的财务报告，提升大病保险经营管理的准确性和公开性。另外，保险公司还应明确以下服务内容作为绩效考评的项目：专职服务人员结构配比、大病保险基金收支平衡测算、参保人员大病医疗档案、因病致贫人员评估入户调查以及大病保险经办患者满意度调查、医疗机构和患者大病医疗违规的黑名单等。
保险监管部门还应会同社保主管部门、卫生主管部门，建立大病保险试点调查和评估制度，旨在通过客观、公正、全面、准确的调查，发现大病保险在试点和推进过程中存在的问题及其原因，总结经验、探索规律，为科学决策提供政策建议;通过定量和定性的分析，实现大病保险制度的精细化管理。
(作者为南开大学风险管理与保险系教授)