社会医疗保险推进医改的路径研究

□俞疏 刘晓惠 张在来

为了不断提高人民群众健康水平，提升基本医疗卫生制度效率，安徽省2015年4月1日起全面推进公立医院综合改革。对安徽省重点城市职工住院费用进行分析，以问题为导向，借助制度创新，突破发展瓶颈，是实现改革目标的重要保证。

改革成效分析。2015年安徽省所有公立医院取消药品加成，合理降低药品、高值医用耗材、部分医用设备检查治疗价格。改革后住院总费用增长得到有效控制，基金支出增长放缓，参保人员住院费用降低。参保人员住院费用包括基金支付和自付费用，由于参保人员自付费用比例有所提高，因此自付费用没有明显减少，并未享受到改革成果。改革后，由于对公立医院政策性亏损的补偿没有及时到位，医院为了弥补收入减少，增加药品、检查和高值耗材使用数量，致使改革成果被打折。医保推进医改的路径，笔者认为有以下几方面：

1.引进智能审核系统实现医保精细化管理。全民医保背景下的就诊人次飙升，基金规模翻番，传统的人工审核已不能适应新形势下的医保监管需要。引进智能审核系统，提高审核效率是时势之需。智能审核系统主要包括监控审核、稽核管理、诚信管理、统计分析、基金分析五大功能。监控审核覆盖医院、医师以及参保人员的医疗服务行为和就医行为，实现监控全覆盖；通过稽核管理实现审核管理和现场检查相结合；通过锁定诚信记录不良对象，实现对重点对象重点监控；统计分析包括对医院、医师以及参保人员的排名分析和详细情况分析，可以查看违规次数和金额，为医保管理和政策制定提供数据支持；基金分析显示医疗费用和基金支出的数额、增长及原因，实现对基金支出精准化掌控，为合理配置医保资源提供依据。将智能审核系统前移，嵌入医院的HIS系统，实现事前预警，对不合理医疗行为构成有力约束。

2.提高国产材料报销比例，引导医院加强对高值材料购入及使用的管理。高值材料的普遍使用是导致看病贵的主要原因之一。统计数据显示，材料费用占住院医疗总费用比例较高，并且增长速度最快。进口材料疗效往往优于国产耗材，但价格较高，要求参保人员有一定的支付能力。相比之下，国产材料是一般参保人员的首选。当前医保急需加大对困难群体的帮扶力度，做好雪中送炭，且慢锦上添花。

3.创新医保支付方式，助推分级诊疗。当前医保基金已成为医院收入主要来源，甚至占有的医院收入80%，医保发挥基金支付的杠杆作用，有利于引导医院走内涵式发展道路。（1）适度提高三级医院住院起付标准，拉开三级和二级医院差距。（2）对于三级医院通过分级诊疗收治的病人，增加报销比例，降低未通过分级诊疗、直接入院病人的报销比例。（3）将分级诊疗转入率作为一项考核指标，与医院预算挂钩，鼓励三级医院切实执行医改政策，回归到高精尖的医疗定位。

4.医保积极支持好医生下基层，提升基层医疗服务能力。（1）推动建立家庭医生制度，实行家庭医生首诊，并负责分级诊疗和双向转诊，家庭医生收入根据收治人数，由医保基金、卫生部门和病人分担，医保实行按人头付费，确保家庭医生收入较大提升。（2）提高基层医疗机构对慢性病病人的服务能力。（3）增加基层医疗机构需要配备的药品目录。允许基层医疗机构根据需要配备医保甲类和常用乙类药品，提高服务能力，减少由于药品配备不全导致病人流向三级医院。（4）加大政策扶持，引导社会资本投入基层医疗服务市场。国际上单个医生或多位医生合伙开办私人诊所是实现基层首诊的主要方式。不分所有制，关键看资质。医保积极支持社会资本投入基层医疗服务市场，鼓励私人诊所发展，提高基层医疗服务质量，实现健康管理，让参保人员少生病、晚生病。

实践证明，医保宏观控制适度，微观精细化管理到位，充分发挥支付制度引领作用，医院积极配合，将医改政策切实落实，是改革顺利推进的前提。医保积极配合新医改，以分级诊疗为突破口，以提升基层医疗服务能力为目标，实现医保、医疗和医药三医联动，发挥制度合力，有助于参保人员医疗费用负担的减轻，分享到改革红利。