焦作市探索运用市场手段健全医疗纠纷调解机制
发布时间：2015-09-01 10:34:36 作者：孔德立 来源：中国保险报·中保网
医疗纠纷调解专业性强、难度大、环节多，是多年来困扰医疗机构和卫生主管部门的难题，也是社会关注的热点问题。河南省焦作市认真落实《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》精神，探索建立“调解、保险、诉讼和预防”四位一体的医疗纠纷第三方调解机制，综合运用法律、市场和行政手段化解医疗纠纷，成效初步显现。
主要做法
焦作市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称市医调委）是经焦作市司法局备案，依法登记成立的人民调解组织，下设4个职能部门，同时成立了医疗纠纷评鉴委员会和合议委员会2个专业委员会。焦作市卫生局、司法局等部门负责对医疗纠纷调解工作进行指导和监督，市医调委日常管理由江泰保险经纪公司负责，江泰保险经纪公司从佣金收入提取一定比例承担医调委日常运行成本。
（一）调解与保险相结合，促进风险的有效转移和化解。一是改进保险产品，提高吸引力。江泰保险经纪公司受焦作市卫生局委托开展实地调研，依据《侵权法》进一步完善保险产品，适当扩大保险责任，将医疗过错、医疗机构及其工作人员未尽到应尽义务造成患者损害等情况纳入保险责任范围，提高了赔偿限额，明确将医疗纠纷调解协议作为保险理赔的依据。二是实行分类管理，引导医疗纠纷调解从院内转移至院外。对事实清楚，责任明确，属于保险事故且索赔金额在5000元以下的医疗纠纷，由医患双方协商解决，由医疗机构先行垫付赔款，协商结果报市医调委备案认可后，再由保险公司向医疗机构支付赔款。对索赔金额超过5000元以上的医疗纠纷，应通过市医调委调解处理，医疗机构不得自行解决。
（二）调解与评鉴相结合，增强调解的针对性。医疗纠纷调解的难点在于责任划分难，调解依据确定难，医患双方预期差异大，经常出现调而无果的情况。市医调委引入评鉴制度，建立由医学、法学、保险等方面400多名专业人员组成的专家库，采取随机抽取的方式负责对索赔金额高、争议大的医疗纠纷进行定性、定则和定损。评鉴结果作为调解的参考依据，降低了调解的随意性，提高了调解的针对性，有效维护医患双方合法权益。
（三）调解与诉讼相结合，提高调解的有效性。由于医疗纠纷调解属于人民调解的范畴，调解协议在执行方面约束力不强。达成调解协议后不履行协议的情况屡见不鲜。为提高医疗纠纷调解协议的执行率，防止反复和反弹，降低社会调解和诉讼成本，市医调委尝试建立调解与诉讼双向对接机制。一是建立医疗纠纷诉讼前置程序。二是医疗纠纷调解达成协议后及时由人民法院进行司法确认，经过司法确认的调解协议相当于终审裁定，有效增强了调解协议的法律效力，为调解协议的执行提供了法律保障。
（四）调解与风险管理相结合，着力降低医疗风险整体水平。重大医疗纠纷调解结束后，市医调委定期进行电话回访，了解并分析当事人的意见和建议，梳理共性问题，依托信息技术汇总分析理赔数据，定期召开医疗纠纷分析讲评会，督促医疗机构改进医疗服务，降低医疗风险，最大限度避免类似问题再次发生。
初步成效
（一）有效处置医疗纠纷，缓解医患矛盾。市医调委自2014年11月成立以来，共受理医疗纠纷49起，涉案金额2222.13万元（截至2015年7月30日），调解结案26起，引导当事人放弃调解6起，正在调解14起，调解后赔付金额215.53万元。其中，现场转移重大纠纷8起，指导医疗机构自主协商调解纠纷5起。
（二）探索调解新模式，实现多方共赢。以“调赔结合、调保协同、调诉衔接”为特点的医患纠纷调解新模式，实现了医疗机构、患者和保险机构三方共赢。一是为医疗机构提供了构建平安医院的新方式。二是为患者提供了公平解决医疗纠纷的便捷、低成本渠道。三是评鉴制度、合议制度以及回访制度为保险机构提供了控制理赔风险的新手段，解决了保险机构开展医疗责任保险的后顾之忧，夯实了医疗责任保险持续发展的基础。
（三）实现“管办”分离，助推社会治理水平提升。焦作市将市场机制与人民调解形式相结合开展医疗纠纷调解工作，破解了工作经费少、人员编制少的难题，减轻了地方财政的压力，为人民调解注入了新的活力。既为人民调解工作持续开展提供了物质保障，也为提升人民调解组织专业性提供了制度保障。焦作市卫生、司法等部门一致反映新的调解模式把他们从医疗纠纷调解具体事务中解脱出来，可以集中精力做好制度设计、组织协调和监督评价等管理工作，有助于提升社会整体治理水平。
启示
（一）提高专业性是开展人民调解工作的核心。专业性是公正性的保障，是提高人民调解工作效率的关键。焦作市的做法表明运用市场机制选拔、聘用专业化、职业化调解人员具有稳定性和持续性，是提高人民调解工作专业性的有益探索，有利于促进人民调解工作持续开展。
（二）注重协同性是化解医疗纠纷风险的关键。化解医疗纠纷风险是一项系统工程，需要充分发挥政府和市场各自作用，形成工作合力。焦作市的实践说明注重协同性是做好医疗纠纷工作的关键。调解前应了解医患双方的需求，求同存异，调解过程中应与保险理赔结合，提高效率，调解协议达成后应与司法确认相衔接，减少无效调解。
（三）强化服务能力是发展责任保险的基础。责任保险涉及行业多，风险特点差异大。焦作市医疗责任保险发展历程诠释了保险只有与行业风险实际有机结合，才能实现共赢发展的规律。
（作者单位：河南保监局财险处）
医疗纠纷调解专业性强、难度大、环节多，是多年来困扰医疗机构和卫生主管部门的难题，也是社会关注的热点问题。河南省焦作市认真落实《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》精神，探索建立“调解、保险、诉讼和预防”四位一体的医疗纠纷第三方调解机制，综合运用法律、市场和行政手段化解医疗纠纷，成效初步显现。
主要做法
焦作市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称市医调委）是经焦作市司法局备案，依法登记成立的人民调解组织，下设4个职能部门，同时成立了医疗纠纷评鉴委员会和合议委员会2个专业委员会。焦作市卫生局、司法局等部门负责对医疗纠纷调解工作进行指导和监督，市医调委日常管理由江泰保险经纪公司负责，江泰保险经纪公司从佣金收入提取一定比例承担医调委日常运行成本。
（一）调解与保险相结合，促进风险的有效转移和化解。一是改进保险产品，提高吸引力。江泰保险经纪公司受焦作市卫生局委托开展实地调研，依据《侵权法》进一步完善保险产品，适当扩大保险责任，将医疗过错、医疗机构及其工作人员未尽到应尽义务造成患者损害等情况纳入保险责任范围，提高了赔偿限额，明确将医疗纠纷调解协议作为保险理赔的依据。二是实行分类管理，引导医疗纠纷调解从院内转移至院外。对事实清楚，责任明确，属于保险事故且索赔金额在5000元以下的医疗纠纷，由医患双方协商解决，由医疗机构先行垫付赔款，协商结果报市医调委备案认可后，再由保险公司向医疗机构支付赔款。对索赔金额超过5000元以上的医疗纠纷，应通过市医调委调解处理，医疗机构不得自行解决。
（二）调解与评鉴相结合，增强调解的针对性。医疗纠纷调解的难点在于责任划分难，调解依据确定难，医患双方预期差异大，经常出现调而无果的情况。市医调委引入评鉴制度，建立由医学、法学、保险等方面400多名专业人员组成的专家库，采取随机抽取的方式负责对索赔金额高、争议大的医疗纠纷进行定性、定则和定损。评鉴结果作为调解的参考依据，降低了调解的随意性，提高了调解的针对性，有效维护医患双方合法权益。
（三）调解与诉讼相结合，提高调解的有效性。由于医疗纠纷调解属于人民调解的范畴，调解协议在执行方面约束力不强。达成调解协议后不履行协议的情况屡见不鲜。为提高医疗纠纷调解协议的执行率，防止反复和反弹，降低社会调解和诉讼成本，市医调委尝试建立调解与诉讼双向对接机制。一是建立医疗纠纷诉讼前置程序。二是医疗纠纷调解达成协议后及时由人民法院进行司法确认，经过司法确认的调解协议相当于终审裁定，有效增强了调解协议的法律效力，为调解协议的执行提供了法律保障。
（四）调解与风险管理相结合，着力降低医疗风险整体水平。重大医疗纠纷调解结束后，市医调委定期进行电话回访，了解并分析当事人的意见和建议，梳理共性问题，依托信息技术汇总分析理赔数据，定期召开医疗纠纷分析讲评会，督促医疗机构改进医疗服务，降低医疗风险，最大限度避免类似问题再次发生。
初步成效
（一）有效处置医疗纠纷，缓解医患矛盾。市医调委自2014年11月成立以来，共受理医疗纠纷49起，涉案金额2222.13万元（截至2015年7月30日），调解结案26起，引导当事人放弃调解6起，正在调解14起，调解后赔付金额215.53万元。其中，现场转移重大纠纷8起，指导医疗机构自主协商调解纠纷5起。
（二）探索调解新模式，实现多方共赢。以“调赔结合、调保协同、调诉衔接”为特点的医患纠纷调解新模式，实现了医疗机构、患者和保险机构三方共赢。一是为医疗机构提供了构建平安医院的新方式。二是为患者提供了公平解决医疗纠纷的便捷、低成本渠道。三是评鉴制度、合议制度以及回访制度为保险机构提供了控制理赔风险的新手段，解决了保险机构开展医疗责任保险的后顾之忧，夯实了医疗责任保险持续发展的基础。
（三）实现“管办”分离，助推社会治理水平提升。焦作市将市场机制与人民调解形式相结合开展医疗纠纷调解工作，破解了工作经费少、人员编制少的难题，减轻了地方财政的压力，为人民调解注入了新的活力。既为人民调解工作持续开展提供了物质保障，也为提升人民调解组织专业性提供了制度保障。焦作市卫生、司法等部门一致反映新的调解模式把他们从医疗纠纷调解具体事务中解脱出来，可以集中精力做好制度设计、组织协调和监督评价等管理工作，有助于提升社会整体治理水平。
启示
（一）提高专业性是开展人民调解工作的核心。专业性是公正性的保障，是提高人民调解工作效率的关键。焦作市的做法表明运用市场机制选拔、聘用专业化、职业化调解人员具有稳定性和持续性，是提高人民调解工作专业性的有益探索，有利于促进人民调解工作持续开展。
（二）注重协同性是化解医疗纠纷风险的关键。化解医疗纠纷风险是一项系统工程，需要充分发挥政府和市场各自作用，形成工作合力。焦作市的实践说明注重协同性是做好医疗纠纷工作的关键。调解前应了解医患双方的需求，求同存异，调解过程中应与保险理赔结合，提高效率，调解协议达成后应与司法确认相衔接，减少无效调解。
（三）强化服务能力是发展责任保险的基础。责任保险涉及行业多，风险特点差异大。焦作市医疗责任保险发展历程诠释了保险只有与行业风险实际有机结合，才能实现共赢发展的规律。
（作者单位：河南保监局财险处）