□姚奕
最近召开的全国卫生与健康大会上，习近平主席进一步强调全民医保制度是和分级诊疗制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、综合监管制度并行的基本医疗卫生制度建设的重要组成部分之一，需进一步推动深化制度改革。
十八届三中全会确立我国社会保障制度改革的目标是建立更加公平可持续的社会保障制度。社会医疗保险是人们为基本医疗服务进行融资的重要渠道，也是影响医疗服务选择、居民就诊经济负担，进而影响国民健康水平的重要因素。一个公平的医疗保障体系使得人们具有同等的获得其所需的基本医疗服务的权利，不受地域、身份、性别、收入等要素影响。其核心是通过相应的医疗保障制度安排，创造并保证全体国民健康权与医疗权的起点公平，维护过程公平，同时促进结果公平。
具体而言，社会医疗保险的起点公平，即底线公平，是指公民都具有享有基本医疗保障的权利，并有机会参与相应的社会医疗保险项目。我国的社会基本医疗保险体系在起点公平方面已经较为完善。这体现在以下三个方面：首先，三项基本医疗保险制度综合参保率较高，表明不同群体都能获得基本医疗保险保障。截止到2013年年底，我国城镇职工基本医疗保险、新农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险三种制度的综合参保率已达到101%。其次，在制度比较中，新农合的参保率最高，体现了制度上对于农村居民的倾斜。第三，在地区比较中，西部欠发达地区的综合参保率高达135%，而中部、东部的综合参保率依次递减，这体现了社会医疗保险对于欠发达地区的倾斜。
社会医疗保险的过程公平是指依据现有制度规定进行测算，制度设计是否顺应公平原则对低收入地区、弱势群体给予适当倾斜。我国的社会基本医疗保险体系在过程公平方面取得了长足进展，许多制度设计过程中体现了对于低收入居民、欠发达地区的政策倾斜，但仍存在可提升的空间。社保产出投入比作为一个综合指标，可以衡量不同群体相对保障水平的差异性。这一比例是指基金最高支付限额与参保人个人缴费的比值，它结合了筹资与受益两个方面，综合衡量不同制度下社会保险相对于投入而言的保障水平。
在制度维度上，测算出社保产出投入比从高到低依次为新农合、城乡居保、城居保、城职保，这充分说明基本医保政策为低收入群体提供了较多补贴，体现了制度的过程公平。城居保的产出投入比偏向于学生和老人，城乡居民医保的产出投入比偏向于儿童和学生，这都体现了基本的公平原则。在针对各个制度内不同地区间社保产出投入比的分析中，城居保制度更偏向于西部地区，与制度公平目标一致；城职保制度更偏向于东部地区，中、西部地区制度差异不大；新农合制度更偏向于中部地区，西部地区社保产出投入比最低。这表明城职保和新农合这两项制度在地区公平性方面还存在调整和改善的空间。
社会医疗保险的结果公平是指在现有制度的框架下根据制度运行的实际结果分析参保人从社会保险中的受益公平情况。通过分析中国家庭动态跟踪调查2010年的基线调查数据发现，我国的社会基本医疗保险体系在结果公平方面仍存在一些不公平特征，这主要体现在以下两个方面。首先，在制度间的比较中，新农合参合人员的住院率和医保报销费用显著低于城职保和城居保的参保人员。城职保的次均报销费用为6529元，实际报销比为64.7%，这两项都是三个制度中最高的，城居保略低于城职保，而新农合的次均报销费用和报销比均大幅低于其他两种制度，次均报销费用仅为2950元，相应的实际报销比为46.4%。其次，制度内不同收入组别参保人的医保报销金额也体现出不公平特征，体现为在控制了自评健康水平和一些基本人口特征后，高收入参保人的医保报销金额仍然显著高于低收入参保人。这一不公平特征在城居保和新农合中都存在，在城居保制度中体现得尤为突出。综上所述，城职保制度内的公平性最优，而城居保制度内的不公平问题比较显著，主要体现在保障水平明显向高收入群体倾斜。而在制度间的比较中，新农合整体的保障水平相比于其他两种制度显著偏低，凸现了制度间受益不公平性。
我国基本医疗保险体系已经基本实现全体国民健康权与医疗权的起点公平，而过程公平和结果公平的程度仍存在一定提升空间。碎片化的社会医疗保险制度是造成基本医疗保障不平等的根源之一，制度衔接和统筹管理是改善公平性的有效途径。我国城乡医保差异尤为明显。新农合虽然实现了广覆盖，但其保障水平较低导致了农村家庭的医疗费用负担，尤其是由大额住院费用造成的经济负担较重。在制度层面上进一步推进新农合和城居保进行整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度可以消弭这种制度不公平，是改革的主要方向之一。
此外，应积极发挥包括商业保险、企业补充医疗保险、公务员补充医疗保险，和社会医疗救助体系在内的多层次的医疗保障方式的作用，以满足人们多样化的医疗需求，并通过多渠道融资获得更高质量的医疗服务和保障。社会医疗救助体系的建立是基本医疗保险的必要补充，承担社会安全网守门人的作用，以切实保障低收入群体的基本利益，维护社会底线公平。