寻求价值导向：健康保险发展之魂
发布时间：2019-12-06 10:22:46 作者： 来源：中国银行保险报网
□锁凌燕
最近，很多人的朋友圈被一段视频刷了屏。视频展现的是国家医疗保障局谈判专家“锱铢必较、分毫必争”的场面——几轮砍价后，药企同意降至每片4.4元。没想到专家说：“4太多，中国人觉得难听，再降4分钱吧，4.36。”药企代表最终回答“同意”。药价降到了新低，而专家的“灵魂砍价”，迅速引发了众人点赞。
医保采购：“以患者为中心”
据报道，这场“圈粉无数”的谈判成效颇丰：150个谈判药品中，共有97个药品谈判成功进入乙类目录，价格平均降幅达60.7%。亮眼“战绩”的背后，体现的是我国医疗保险改革取得的重大进展：首先，汇聚了国家力量，形成了强大的谈判力量。此次谈判改变了以往分省谈判的格局，并基于医保扩面后整合管理的优势，汇聚了整个国家市场的“筹码”，以市场换价格，从而掌握了谈判的话语权。2018年国务院机构改革中组建国家医疗保障局的“初心”得到完美映证。第二，在前期探索的基础上，引入了科学合理的谈判方法。此次药品谈判以比价谈判为主，竞争性谈判为辅。前者借助药物经济学测算药品价值，以经验数据为基础支撑，参考国际市场价格等信息确定药品底价，企业有两次报价机会，如果两次报价均超过底价且超出幅度高于15%就将出局，不超过才有谈判空间。这种策略显然更适合创新的、替代品少的药物。竞争性谈判则是基于市场策略、价格优先，如果报价相同，临床评分更高者入选。如果竞争药品普遍疗效显著、治疗效果相当且价格昂贵，市场策略显然就会更胜一筹。这两种不同策略结合使用，既考虑了药品企业生存利益和研发成本，也能够更好地符合群众期待和基金承受能力。第三，在医保购买决策中，突出了“以患者为中心”的价值导向。国家医疗保障局作为中国最大的、医疗服务单一付费方，其购买决策的战略指向是全医疗产业链的重要“指挥棒”。本轮药品谈判显示出，医保不仅关注成本的节约，还特别关注医疗质量的改善，其购买也支持和鼓励创新，传递出了非常明确而积极的信号。以临床价值为导向、对人体疾病具有明确疗效的创新药物，具有新的治疗机理、治疗严重危及生命的疾病、罕见病的新药和儿童用药等，其医保准入不仅时间可预期，准入周期也大大缩短。
事实上，在今年11月29日，也就是国家医保谈判准入药品名单发布会次日，国务院深化医改领导小组印发《关于以药品集中采购和使用为突破口 进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》，提出包括全面深化国家组织药品集中采购和使用改革、构建全国药品公共采购市场和多方联动的采购格局、提升药品质量水平、确保药品稳定供应等十五项措施，并明确了各项工作的负责部门。
商业健康险不应“自我循环”
在人口老龄化不断深入、人民群众对健康的追求持续升级等因素影响之下，医疗费用的增速高于经济和财政增长速度已成长期趋势，依托大健康理念管控健康风险，基于价值导向推动医保、医疗、医药改革的联动改革，对于提高医疗保险体系的可持续性十分关键。中国的基本医保在取得了扩面工作的重大成果之后，得以实现经验和数据的逐步累积，继而有条件形成以价值创新和市场竞争为依据的医保支付机制，未来势必会越来越显著地影响、甚至塑造卫生健康体系的成本分布和质量水平。
这为商业健康保险加快价值导向的发展提出了要求。首先，要做好补充保障的“价值赋能”。基本医保作为最大单一付款人，撬动了新型支付机制的建设，为整个医疗保障体系进行医疗费用管控奠定了良好基础，商业健康保险可以进一步“跟随”，从而更有“底气”拓展费用补偿型业务，引导医疗资源的合理使用，助力控制医疗成本。在过去相当长一段时间内，健康保险业的发展重心偏向疾病保险，但这种险种主要只是在保障范围和保障水平上为基本医保提供积极补充；费用补偿型产品的发展，实际是推动行业向管理型保险转型，保险公司在这个过程中可以利用市场和技术手段，将医疗结果、患者体验和医疗成本结合起来综合考虑，助推数据采集、疗效量化和医疗服务精细化管理等工作，从而进一步成为更重要的医保体系的价值贡献者。
其次，要做好创新价值导向经营模式的探索者。医改价值导向的三医联动基调已经确定，未来医疗服务体系评价也将逐步发展为以人群健康结果为主要指标，因此，健康保险的生命力，将更多地体现在通过预防、早诊早治、康复等全链条的健康管理、来改善健康投入产出比的能力上，体现在整合大健康产业链、构建“大健康”生态闭环服务体系的能力上。所以，健康保险业需要不断围绕这一趋势开展业务模式创新，在传统医保、医药合作的基础上开拓新的生态伙伴准入路径。事实上，数字和生物技术的融合正在打破传统医疗保健的格局，健康领域的创新如今正在围绕大数据、物联网和人工智能大规模发展，探索创新模式，不仅是商业健康保险发展的内生需求，也会为基本医保积累经验，形成不同医疗保障层级之间的有效互动和协调发展。此外，价值导向也意味着，商业健康保险的发展不能是 “自我循环”式的，还得与其他类型的保障制度形成有效互动。例如，根据“人本位”的价值取向，结合养老、医疗、护理、康复等服务资源，在机构养老、社区养老及居家养老服务体系中嵌入健康服务模块，以服务对象为核心配置资源，以更有效地应对老龄化挑战。
另外，要做好价值导向信息系统的建设者。正如前文所说，本轮医保药品谈判为保证方法科学合理，使用了药物经济学测算药品价值，而这种测算需要包括不同治疗方案成本、医疗效果等经验数据为支撑，国际市场价格等信息为参考，还需要就新药对医保预算的影响进行测算，这些都需要信息系统的有效支持。今年6月，国家医保局发布《医疗保障标准化工作指导意见》，要求加快形成全国统一的医疗保障标准化体系；健康保险业也应积极参与这一进程，在标准制定、指标设计与维护等方面，贡献行业的力量与智慧。
（本文作者系北京大学经济学院风险管理与保险学系副教授）
□锁凌燕
最近，很多人的朋友圈被一段视频刷了屏。视频展现的是国家医疗保障局谈判专家“锱铢必较、分毫必争”的场面——几轮砍价后，药企同意降至每片4.4元。没想到专家说：“4太多，中国人觉得难听，再降4分钱吧，4.36。”药企代表最终回答“同意”。药价降到了新低，而专家的“灵魂砍价”，迅速引发了众人点赞。
医保采购：“以患者为中心”
据报道，这场“圈粉无数”的谈判成效颇丰：150个谈判药品中，共有97个药品谈判成功进入乙类目录，价格平均降幅达60.7%。亮眼“战绩”的背后，体现的是我国医疗保险改革取得的重大进展：首先，汇聚了国家力量，形成了强大的谈判力量。此次谈判改变了以往分省谈判的格局，并基于医保扩面后整合管理的优势，汇聚了整个国家市场的“筹码”，以市场换价格，从而掌握了谈判的话语权。2018年国务院机构改革中组建国家医疗保障局的“初心”得到完美映证。第二，在前期探索的基础上，引入了科学合理的谈判方法。此次药品谈判以比价谈判为主，竞争性谈判为辅。前者借助药物经济学测算药品价值，以经验数据为基础支撑，参考国际市场价格等信息确定药品底价，企业有两次报价机会，如果两次报价均超过底价且超出幅度高于15%就将出局，不超过才有谈判空间。这种策略显然更适合创新的、替代品少的药物。竞争性谈判则是基于市场策略、价格优先，如果报价相同，临床评分更高者入选。如果竞争药品普遍疗效显著、治疗效果相当且价格昂贵，市场策略显然就会更胜一筹。这两种不同策略结合使用，既考虑了药品企业生存利益和研发成本，也能够更好地符合群众期待和基金承受能力。第三，在医保购买决策中，突出了“以患者为中心”的价值导向。国家医疗保障局作为中国最大的、医疗服务单一付费方，其购买决策的战略指向是全医疗产业链的重要“指挥棒”。本轮药品谈判显示出，医保不仅关注成本的节约，还特别关注医疗质量的改善，其购买也支持和鼓励创新，传递出了非常明确而积极的信号。以临床价值为导向、对人体疾病具有明确疗效的创新药物，具有新的治疗机理、治疗严重危及生命的疾病、罕见病的新药和儿童用药等，其医保准入不仅时间可预期，准入周期也大大缩短。
事实上，在今年11月29日，也就是国家医保谈判准入药品名单发布会次日，国务院深化医改领导小组印发《关于以药品集中采购和使用为突破口 进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》，提出包括全面深化国家组织药品集中采购和使用改革、构建全国药品公共采购市场和多方联动的采购格局、提升药品质量水平、确保药品稳定供应等十五项措施，并明确了各项工作的负责部门。
商业健康险不应“自我循环”
在人口老龄化不断深入、人民群众对健康的追求持续升级等因素影响之下，医疗费用的增速高于经济和财政增长速度已成长期趋势，依托大健康理念管控健康风险，基于价值导向推动医保、医疗、医药改革的联动改革，对于提高医疗保险体系的可持续性十分关键。中国的基本医保在取得了扩面工作的重大成果之后，得以实现经验和数据的逐步累积，继而有条件形成以价值创新和市场竞争为依据的医保支付机制，未来势必会越来越显著地影响、甚至塑造卫生健康体系的成本分布和质量水平。
这为商业健康保险加快价值导向的发展提出了要求。首先，要做好补充保障的“价值赋能”。基本医保作为最大单一付款人，撬动了新型支付机制的建设，为整个医疗保障体系进行医疗费用管控奠定了良好基础，商业健康保险可以进一步“跟随”，从而更有“底气”拓展费用补偿型业务，引导医疗资源的合理使用，助力控制医疗成本。在过去相当长一段时间内，健康保险业的发展重心偏向疾病保险，但这种险种主要只是在保障范围和保障水平上为基本医保提供积极补充；费用补偿型产品的发展，实际是推动行业向管理型保险转型，保险公司在这个过程中可以利用市场和技术手段，将医疗结果、患者体验和医疗成本结合起来综合考虑，助推数据采集、疗效量化和医疗服务精细化管理等工作，从而进一步成为更重要的医保体系的价值贡献者。
其次，要做好创新价值导向经营模式的探索者。医改价值导向的三医联动基调已经确定，未来医疗服务体系评价也将逐步发展为以人群健康结果为主要指标，因此，健康保险的生命力，将更多地体现在通过预防、早诊早治、康复等全链条的健康管理、来改善健康投入产出比的能力上，体现在整合大健康产业链、构建“大健康”生态闭环服务体系的能力上。所以，健康保险业需要不断围绕这一趋势开展业务模式创新，在传统医保、医药合作的基础上开拓新的生态伙伴准入路径。事实上，数字和生物技术的融合正在打破传统医疗保健的格局，健康领域的创新如今正在围绕大数据、物联网和人工智能大规模发展，探索创新模式，不仅是商业健康保险发展的内生需求，也会为基本医保积累经验，形成不同医疗保障层级之间的有效互动和协调发展。此外，价值导向也意味着，商业健康保险的发展不能是 “自我循环”式的，还得与其他类型的保障制度形成有效互动。例如，根据“人本位”的价值取向，结合养老、医疗、护理、康复等服务资源，在机构养老、社区养老及居家养老服务体系中嵌入健康服务模块，以服务对象为核心配置资源，以更有效地应对老龄化挑战。
另外，要做好价值导向信息系统的建设者。正如前文所说，本轮医保药品谈判为保证方法科学合理，使用了药物经济学测算药品价值，而这种测算需要包括不同治疗方案成本、医疗效果等经验数据为支撑，国际市场价格等信息为参考，还需要就新药对医保预算的影响进行测算，这些都需要信息系统的有效支持。今年6月，国家医保局发布《医疗保障标准化工作指导意见》，要求加快形成全国统一的医疗保障标准化体系；健康保险业也应积极参与这一进程，在标准制定、指标设计与维护等方面，贡献行业的力量与智慧。
（本文作者系北京大学经济学院风险管理与保险学系副教授）
