车险欺诈问题及对策
发布时间：2020-02-25 09:27:13 作者： 来源：中国银行保险报网
□章小兵 朱佳
2019年6月，中国保险学会与金融壹账通联合发布《2019年中国保险行业智能风控白皮书》披露，我国车险行业的欺诈渗漏占理赔金额的比例达到20%，对应每年损失超过200亿元，触目惊心。为了社会正风，为了保险业经营环境，为了其他诚实投保人的合法权益，保险反欺诈势在必行。
保险欺诈概念
关于保险欺诈，大多数学者认为，保险欺诈是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大损失程度、故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。
全国保险行业标准化技术委员会明确，投保人、被险人或受益人故意虚构保险标的，在没有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因，或者夸大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为。
原中国保监会《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》（保监发〔2012〕69号）明确，保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类等。
笔者附议大多数学者的观点，简而言之是指用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取保险赔款的风险。
现阶段保险欺诈特点
环境变化或改变事物，保险欺诈也不能豁免。在反欺诈研究、治理工作过程中，我们对已知车险欺诈案件类型整体变化趋势进行了分析，认为现阶段保险欺诈主要存在如下变化（特点）。
1.隐蔽性越来越强
所谓道高一尺魔高一丈，在利益驱使下，为了逃避保险公司的反欺诈手段，欺诈人员（修理厂及其他专业团伙）从先前的单一机械的摆放现场，到如今“故意碰撞，假戏真做”，现场逼真度高，新旧伤共存，加大识别和处理难度。
2产业性越来越密集
从先前个别修理厂制造虚假案件，到如今出现的团伙作案，或联合部分问题鉴定所、律师事务所、物价鉴定所“一条龙”欺诈，“产业化”趋势明显。
3.欺诈专业性越来越高
当前不仅外部人员参与车险欺诈，还有部分保险从业人员也参与其中，其熟悉司法程序，理赔流程，会钻法律及条款的空子，并懂得如何规避调查，欺诈手段日趋专业，从原来的投机性欺诈，到目前的预谋性欺诈。
4.人伤欺诈越来越多
除了原有常见的涉及车辆造假外，现在制造虚假人伤事故、或是制造假户籍、假工作证明、假医疗证明等骗取高额人伤案件赔款的案件，呈显著上升趋势，对车险经营造成巨大压力。
5.地域差异越来越大
从地域分布看，目前长三角地区、珠三角地区、京、津等经济发达地区欺诈发生概率及严重度较为突出，而西藏、宁夏、青海等西部经济欠发达地区则相对较小。
车险欺诈分析、问题界定
笔者以国内某大型保险公司2018年数据为基础，对已知车险欺诈从虚假标的、虚假事故、虚假损失及虚假人员四方面进行分类分析，梳理各自欺诈手段，再对车险欺诈各手段从风险识别、风险管控两个现状问题维度进行分析，并进一步探讨解决方案。
欺诈手段分析
虚假标的
在车物方面表现为出险车辆车非承保车辆，如套牌、倒签单、虚假行驶证；在人伤方面表现为非承保车辆碰撞导致人伤。
虚假事故
在车物方面表现为车辆为承保车辆，但整体事故虚假，如虚构事故、故意碰撞；在人伤方面表现为虚构事故人伤损失，如非交通事故人伤、虚构人伤、碰瓷。
虚假损失
在车物方面表现为承保车辆、事故均属实，但部分损失虚假，如人为扩损、配件调包、伪造检测数据、虚假发票；在人伤方面表现为事故人伤部分损失非当本事故导致，如非事故损伤、不合理鉴定、人为扩大赔付标准、实际赔付不符。
虚假人员
在车物方面表现为承保车辆、事故、损失均属实，但驾驶人员存在调包，如驾驶员调包、虚假驾驶证；在人伤方面表现为事故真实，但人伤属性存在调包，如受害人身份调换。
透过数据，从车物及人伤欺诈金额及件数占比，对各类欺诈的控制情况进行分析发现，欺诈金额及件数占比较高的风险类型，其识别及控制效果较好；但欺诈金额及件数占比较低的风险类型，可能存在风险发生率低或不易识别。（见图表）
现状问题分析
对欺诈占比前90%的风险进行分析，在风险识别、风险管控存在诸多问题，需要后续在管控上予以重视。
风险识别
在欺诈风险识别上，现状问题具体主要表现为：人工对单证实质内容审核不足、个案无法识别关联风险、查勘队伍整体较年轻技能待提升、无黄牛鉴定所等黑名单库、套票较难识别。
风险管控
在风险管控上，现状问题具体主要表现为：业务员参与造假、标准动作执行不到位、受害人信息收集固定不足、配件拆解过程监督力度不够、调查力度深度不足、行驶证年检信息非每案必查、无伤情伤残复勘制度、无配件拆解过程监控、发票查询量大，不能每案全覆盖、人工审核材料多，完全依赖个人技能，效率低、自行调查证据难固定、外部鉴定环境不利、案件调查难获得外部支持。
反欺诈方案探讨
针对现状不足，未来的反欺诈风控，笔者认为应该围绕队伍管理、科技应用和外联建设三个方面开展。
队伍管理
首先是队伍建设。保险主体应该组建内部调查队伍，健全调查网络，排查、落实疑似风险；并根据岗位性质组建多样化专职专家梯队，根据风控需要及要求，组织专家团队进行风控帮扶。同时开展常规与专项审计，评估车险理赔全流程各环节风险渗漏水平，针对防范。
其次是制度规范。建立反欺诈管理制度，推动保险公司内部各分支机构反保险欺诈工作的全面开展；规范风险排查SOP（标准作业程序），整合各风险排查SOP，构建风险排查问卷，内嵌系统完成风险排查固化。
第三是搭建培训体系。保险公司应该定期根据地区差异、分支机构特点，定期开展个性化、多样性的反欺诈培训，根据岗位性质及重要程度开展构建专项培训体系，根据分支机构作业人员工作时间，合理安排全覆盖培训计划，确保队伍反欺诈技能与时俱进。
第四是建立荣誉体系。保险公司应该建立专属荣誉体系，体现专业价值，提升队伍归属感，扩展队伍工作主动性、能动性；建立职业发展阶梯，激励人员不断进取、激发潜能，进而提升公司核心竞争力。
科技应用
在保险科技迅猛发展的今天，或自己投入，或引入外部第三方科技公司合作，保险公司应该搭建融合规则引擎、风险模型、网络关联分析、辅助识别平台为一体的智能化风险识别系统，提升反欺诈的智能化程度，提效降赔。例如，搭建查勘风险地图模型，依托大数据分析，寻找高风险出险地点；借助地图标识，植入高风险出险地点及特定风险场所；实现出险地点风险值筛查，优化现场查勘派工及人力成本。
外联建设
反欺诈工作离不开调查取证，无法避免需要外部第三方机构基础。所以，保险公司建立多元化、可监控、信息共享的外联网络体系，如搭建车辆损伤鉴定网络、搭建配件检测网络、搭建公安部信息查询网络、搭建中保信信息对接平台、搭建医疗诊断对接平台等等，对于反欺诈落地至关重要，或能够起到事半功倍的效果。
在我国，保险的发展历史只有短短的几十年，其自身发展中也不可避免地面临和市场的搏弈，面临和欺诈行为的持久斗争。希望本文的分析和提出的几点建议能对我国的保险反欺诈工作起到一定的参考作用。
（章小兵：安徽翌日千里信息科技有限公司；朱佳：中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司）
□章小兵 朱佳
2019年6月，中国保险学会与金融壹账通联合发布《2019年中国保险行业智能风控白皮书》披露，我国车险行业的欺诈渗漏占理赔金额的比例达到20%，对应每年损失超过200亿元，触目惊心。为了社会正风，为了保险业经营环境，为了其他诚实投保人的合法权益，保险反欺诈势在必行。
保险欺诈概念
关于保险欺诈，大多数学者认为，保险欺诈是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大损失程度、故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。
全国保险行业标准化技术委员会明确，投保人、被险人或受益人故意虚构保险标的，在没有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因，或者夸大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为。
原中国保监会《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》（保监发〔2012〕69号）明确，保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类等。
笔者附议大多数学者的观点，简而言之是指用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取保险赔款的风险。
现阶段保险欺诈特点
环境变化或改变事物，保险欺诈也不能豁免。在反欺诈研究、治理工作过程中，我们对已知车险欺诈案件类型整体变化趋势进行了分析，认为现阶段保险欺诈主要存在如下变化（特点）。
1.隐蔽性越来越强
所谓道高一尺魔高一丈，在利益驱使下，为了逃避保险公司的反欺诈手段，欺诈人员（修理厂及其他专业团伙）从先前的单一机械的摆放现场，到如今“故意碰撞，假戏真做”，现场逼真度高，新旧伤共存，加大识别和处理难度。
2产业性越来越密集
从先前个别修理厂制造虚假案件，到如今出现的团伙作案，或联合部分问题鉴定所、律师事务所、物价鉴定所“一条龙”欺诈，“产业化”趋势明显。
3.欺诈专业性越来越高
当前不仅外部人员参与车险欺诈，还有部分保险从业人员也参与其中，其熟悉司法程序，理赔流程，会钻法律及条款的空子，并懂得如何规避调查，欺诈手段日趋专业，从原来的投机性欺诈，到目前的预谋性欺诈。
4.人伤欺诈越来越多
除了原有常见的涉及车辆造假外，现在制造虚假人伤事故、或是制造假户籍、假工作证明、假医疗证明等骗取高额人伤案件赔款的案件，呈显著上升趋势，对车险经营造成巨大压力。
5.地域差异越来越大
从地域分布看，目前长三角地区、珠三角地区、京、津等经济发达地区欺诈发生概率及严重度较为突出，而西藏、宁夏、青海等西部经济欠发达地区则相对较小。
车险欺诈分析、问题界定
笔者以国内某大型保险公司2018年数据为基础，对已知车险欺诈从虚假标的、虚假事故、虚假损失及虚假人员四方面进行分类分析，梳理各自欺诈手段，再对车险欺诈各手段从风险识别、风险管控两个现状问题维度进行分析，并进一步探讨解决方案。
欺诈手段分析
虚假标的
在车物方面表现为出险车辆车非承保车辆，如套牌、倒签单、虚假行驶证；在人伤方面表现为非承保车辆碰撞导致人伤。
虚假事故
在车物方面表现为车辆为承保车辆，但整体事故虚假，如虚构事故、故意碰撞；在人伤方面表现为虚构事故人伤损失，如非交通事故人伤、虚构人伤、碰瓷。
虚假损失
在车物方面表现为承保车辆、事故均属实，但部分损失虚假，如人为扩损、配件调包、伪造检测数据、虚假发票；在人伤方面表现为事故人伤部分损失非当本事故导致，如非事故损伤、不合理鉴定、人为扩大赔付标准、实际赔付不符。
虚假人员
在车物方面表现为承保车辆、事故、损失均属实，但驾驶人员存在调包，如驾驶员调包、虚假驾驶证；在人伤方面表现为事故真实，但人伤属性存在调包，如受害人身份调换。
透过数据，从车物及人伤欺诈金额及件数占比，对各类欺诈的控制情况进行分析发现，欺诈金额及件数占比较高的风险类型，其识别及控制效果较好；但欺诈金额及件数占比较低的风险类型，可能存在风险发生率低或不易识别。（见图表）
现状问题分析
对欺诈占比前90%的风险进行分析，在风险识别、风险管控存在诸多问题，需要后续在管控上予以重视。
风险识别
在欺诈风险识别上，现状问题具体主要表现为：人工对单证实质内容审核不足、个案无法识别关联风险、查勘队伍整体较年轻技能待提升、无黄牛鉴定所等黑名单库、套票较难识别。
风险管控
在风险管控上，现状问题具体主要表现为：业务员参与造假、标准动作执行不到位、受害人信息收集固定不足、配件拆解过程监督力度不够、调查力度深度不足、行驶证年检信息非每案必查、无伤情伤残复勘制度、无配件拆解过程监控、发票查询量大，不能每案全覆盖、人工审核材料多，完全依赖个人技能，效率低、自行调查证据难固定、外部鉴定环境不利、案件调查难获得外部支持。
反欺诈方案探讨
针对现状不足，未来的反欺诈风控，笔者认为应该围绕队伍管理、科技应用和外联建设三个方面开展。
队伍管理
首先是队伍建设。保险主体应该组建内部调查队伍，健全调查网络，排查、落实疑似风险；并根据岗位性质组建多样化专职专家梯队，根据风控需要及要求，组织专家团队进行风控帮扶。同时开展常规与专项审计，评估车险理赔全流程各环节风险渗漏水平，针对防范。
其次是制度规范。建立反欺诈管理制度，推动保险公司内部各分支机构反保险欺诈工作的全面开展；规范风险排查SOP（标准作业程序），整合各风险排查SOP，构建风险排查问卷，内嵌系统完成风险排查固化。
第三是搭建培训体系。保险公司应该定期根据地区差异、分支机构特点，定期开展个性化、多样性的反欺诈培训，根据岗位性质及重要程度开展构建专项培训体系，根据分支机构作业人员工作时间，合理安排全覆盖培训计划，确保队伍反欺诈技能与时俱进。
第四是建立荣誉体系。保险公司应该建立专属荣誉体系，体现专业价值，提升队伍归属感，扩展队伍工作主动性、能动性；建立职业发展阶梯，激励人员不断进取、激发潜能，进而提升公司核心竞争力。
科技应用
在保险科技迅猛发展的今天，或自己投入，或引入外部第三方科技公司合作，保险公司应该搭建融合规则引擎、风险模型、网络关联分析、辅助识别平台为一体的智能化风险识别系统，提升反欺诈的智能化程度，提效降赔。例如，搭建查勘风险地图模型，依托大数据分析，寻找高风险出险地点；借助地图标识，植入高风险出险地点及特定风险场所；实现出险地点风险值筛查，优化现场查勘派工及人力成本。
外联建设
反欺诈工作离不开调查取证，无法避免需要外部第三方机构基础。所以，保险公司建立多元化、可监控、信息共享的外联网络体系，如搭建车辆损伤鉴定网络、搭建配件检测网络、搭建公安部信息查询网络、搭建中保信信息对接平台、搭建医疗诊断对接平台等等，对于反欺诈落地至关重要，或能够起到事半功倍的效果。
在我国，保险的发展历史只有短短的几十年，其自身发展中也不可避免地面临和市场的搏弈，面临和欺诈行为的持久斗争。希望本文的分析和提出的几点建议能对我国的保险反欺诈工作起到一定的参考作用。
（章小兵：安徽翌日千里信息科技有限公司；朱佳：中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司）
