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许闲:对“惠民保”的冷思考

发布时间:2020-11-27 09:52:45    作者:    来源:中国银行保险报网

□许闲

2015年12月,由深圳市政府指导、平安养老保险公司设计推出首款针对特定城市定制的医疗保险——“重特大疾病补充医疗保险”(以下简称“惠民保”),该险种以低廉的保费撬动高额的保险保障,截至2019年底,该项目参保人数已达750万人。随后,南京、珠海、广州分别于2018年12月17日、2019年1月1日、2019年12月1日推出了当地“惠民保”产品。2020年年初,“惠民保”迎来了迅猛的增长期,呈现出“多地开花、逐步下沉”的趋势。截至2020年11月5日,全国已上线69款产品。“惠民保”作为一种新业态的医疗保险,是适应当前我国医疗保障体系发展需要的新探索。其保费低廉、核保宽松大大提高了产品的普惠型,而大多数“惠民保”附加的健康管理服务也有助于为居民打造健康管理网络,切实保障居民的健康安全。但“惠民保”发展至今同样暴露出一定问题,有必要对当前各地蓬勃发展的“惠民保”进行冷思考。如何针对居民医保目录内外医疗费用进行补偿,切实提高参保居民的保障水平,同时保证风险可控,实现可持续发展,是现阶段“惠民保”发展需要思考的关键问题。

市场定位:是商业保险还是政策性保险?

与纯商业性质的医疗保险相比,“惠民保”更容易获得消费者的认可,不仅与其低廉的价格、宽松的核保、较为全面的保障相关,更重要的是各地政府部门的参与。对已披露相关政府部门信息的“惠民保”产品统计显示,截至2020年11月5日,我国共有不同政府主体不同参与程度的“惠民保”69款,其参与政府部门大致可分为医疗健康、金融工作、民生保障和社会公益四大类。以上四类政府主体参与最多的政府部门为各地医保局,其次是金融工作局与银保监局、民政局。政府部门的指导和宣传对“惠民保”产品的参保率、投保人数有着直接影响。对于消费者而言,政府支持的“惠民保”产品无疑意味着更高的可靠性与可持续性。那么“惠民保”产品究竟是一款政府支持的商业保险,还是一款政策性保险?这是“惠民保”持续发展需要思考的关键问题。毋庸置疑,盈利能力是商业保险可持续发展的关键,那么价格低廉的“惠民保”能否盈利,保险公司能否长期经营值得思考。如果将“惠民保”定位为政策性保险,那么政府的支持力度如何同样值得思考。(如下表所示)

保障责任:是医保内还是医保外?

我国基本医疗保险定位为“广覆盖、保基本”。一方面,我国医保目录范围内药品、诊疗项目有限,对于不幸罹患大病的居民而言,很多疗效显著、副作用较小但价额高昂的特效药费用往往需要个人承担,而无法从医保中得到任何报销与补偿。另一方面,医保保障水平有限,各地对医保统筹基金支付部分设有起付线和最高支付限额,而针对大病的二次报销仍有免赔额和保障额度限制。因此,基本医保报销的范围和比例存在局限性,对于不幸罹患大病的居民,基本医保以及大病保险准予报销的额度远不足以弥补其治病所需的巨额医疗费用及药品费用,一场大病同样可能使得一个中产家庭从“小有积蓄”到“负债累累”,“看病贵”仍是我国居民面对的重要问题。“惠民保”产品对医保目录内住院费用进一步补偿,截至11月5日,上线的69款产品中共有67款产品对医保目录内住院费用进行补偿,且医保目录内住院费用的保险金额大多在100万元及以上。同时,珠海、佛山和株洲对医保目录内高额医疗费用进行补偿,能够在一定程度上缓解基本医疗保险保障额度低、保障范围有限的痛点。

对于医保目录外项目及费用同样是居民看病就医的一大重要支出,“惠民保”产品对医保目录外住院费用、质子重离子检测费用、恶性肿瘤自费项目、特定高额药品费用纳入保障范围。截至11月5日,共有15款产品对医保目录外住院费用进行补偿,54款产品对特定高额药品费用进行保障,南通、沈阳和山东齐鲁爱心保对质子重离子检测费用进行补偿,珠海对恶性肿瘤自费项目、自费药等进行费用补偿,并对10种重疾进行定额给付。“惠民保”将保障责任范围扩大到医保目录外,对于缓解居民“看病贵”具有重要意义。但“惠民保”产品对医保目录外住院费用保障责任仍有限,未来“惠民保”产品保障责任应更加注重医保目录外费用补偿,切实缓解居民看病压力。

统筹方式:是城市定制、省级定制还是全国可保?

“惠民保”产品上线以来,由最初城市定制型产品,逐渐出现省级定制型产品,以及全国居民均可参保的产品。然而各地区的经济发展水平不同,居民保险意识、购买保险的需求等存在差异;医保政策及医保目录存在差异;居民年龄结构及医疗费用分布、各地居民疾病谱存在差异。因此,针对各地居民疾病发生概率、结合当地特点进行城市定制“惠民保”产品设计能够更好地匹配当地居民医疗保障需求。

“惠民保”产品是我国建成和完善多层次医疗保障体系过程中的重要探索,有助于适应我国居民医疗需求,切实提高商业保险赔付支出。但同时应注意明确其产品定位,以当地历史数据、参保人数为依托,科学确定保障范围和保险费率,保证“惠民保”产品的风险可控和可持续发展,切实保障居民差异化、多样化的医疗保障需求。

(作者系复旦大学经济学院教授、复旦大学风险管理与保险学系主任)


许闲:对“惠民保”的冷思考

来源:中国银行保险报网  时间:2020-11-27

□许闲

2015年12月,由深圳市政府指导、平安养老保险公司设计推出首款针对特定城市定制的医疗保险——“重特大疾病补充医疗保险”(以下简称“惠民保”),该险种以低廉的保费撬动高额的保险保障,截至2019年底,该项目参保人数已达750万人。随后,南京、珠海、广州分别于2018年12月17日、2019年1月1日、2019年12月1日推出了当地“惠民保”产品。2020年年初,“惠民保”迎来了迅猛的增长期,呈现出“多地开花、逐步下沉”的趋势。截至2020年11月5日,全国已上线69款产品。“惠民保”作为一种新业态的医疗保险,是适应当前我国医疗保障体系发展需要的新探索。其保费低廉、核保宽松大大提高了产品的普惠型,而大多数“惠民保”附加的健康管理服务也有助于为居民打造健康管理网络,切实保障居民的健康安全。但“惠民保”发展至今同样暴露出一定问题,有必要对当前各地蓬勃发展的“惠民保”进行冷思考。如何针对居民医保目录内外医疗费用进行补偿,切实提高参保居民的保障水平,同时保证风险可控,实现可持续发展,是现阶段“惠民保”发展需要思考的关键问题。

市场定位:是商业保险还是政策性保险?

与纯商业性质的医疗保险相比,“惠民保”更容易获得消费者的认可,不仅与其低廉的价格、宽松的核保、较为全面的保障相关,更重要的是各地政府部门的参与。对已披露相关政府部门信息的“惠民保”产品统计显示,截至2020年11月5日,我国共有不同政府主体不同参与程度的“惠民保”69款,其参与政府部门大致可分为医疗健康、金融工作、民生保障和社会公益四大类。以上四类政府主体参与最多的政府部门为各地医保局,其次是金融工作局与银保监局、民政局。政府部门的指导和宣传对“惠民保”产品的参保率、投保人数有着直接影响。对于消费者而言,政府支持的“惠民保”产品无疑意味着更高的可靠性与可持续性。那么“惠民保”产品究竟是一款政府支持的商业保险,还是一款政策性保险?这是“惠民保”持续发展需要思考的关键问题。毋庸置疑,盈利能力是商业保险可持续发展的关键,那么价格低廉的“惠民保”能否盈利,保险公司能否长期经营值得思考。如果将“惠民保”定位为政策性保险,那么政府的支持力度如何同样值得思考。(如下表所示)

保障责任:是医保内还是医保外?

我国基本医疗保险定位为“广覆盖、保基本”。一方面,我国医保目录范围内药品、诊疗项目有限,对于不幸罹患大病的居民而言,很多疗效显著、副作用较小但价额高昂的特效药费用往往需要个人承担,而无法从医保中得到任何报销与补偿。另一方面,医保保障水平有限,各地对医保统筹基金支付部分设有起付线和最高支付限额,而针对大病的二次报销仍有免赔额和保障额度限制。因此,基本医保报销的范围和比例存在局限性,对于不幸罹患大病的居民,基本医保以及大病保险准予报销的额度远不足以弥补其治病所需的巨额医疗费用及药品费用,一场大病同样可能使得一个中产家庭从“小有积蓄”到“负债累累”,“看病贵”仍是我国居民面对的重要问题。“惠民保”产品对医保目录内住院费用进一步补偿,截至11月5日,上线的69款产品中共有67款产品对医保目录内住院费用进行补偿,且医保目录内住院费用的保险金额大多在100万元及以上。同时,珠海、佛山和株洲对医保目录内高额医疗费用进行补偿,能够在一定程度上缓解基本医疗保险保障额度低、保障范围有限的痛点。

对于医保目录外项目及费用同样是居民看病就医的一大重要支出,“惠民保”产品对医保目录外住院费用、质子重离子检测费用、恶性肿瘤自费项目、特定高额药品费用纳入保障范围。截至11月5日,共有15款产品对医保目录外住院费用进行补偿,54款产品对特定高额药品费用进行保障,南通、沈阳和山东齐鲁爱心保对质子重离子检测费用进行补偿,珠海对恶性肿瘤自费项目、自费药等进行费用补偿,并对10种重疾进行定额给付。“惠民保”将保障责任范围扩大到医保目录外,对于缓解居民“看病贵”具有重要意义。但“惠民保”产品对医保目录外住院费用保障责任仍有限,未来“惠民保”产品保障责任应更加注重医保目录外费用补偿,切实缓解居民看病压力。

统筹方式:是城市定制、省级定制还是全国可保?

“惠民保”产品上线以来,由最初城市定制型产品,逐渐出现省级定制型产品,以及全国居民均可参保的产品。然而各地区的经济发展水平不同,居民保险意识、购买保险的需求等存在差异;医保政策及医保目录存在差异;居民年龄结构及医疗费用分布、各地居民疾病谱存在差异。因此,针对各地居民疾病发生概率、结合当地特点进行城市定制“惠民保”产品设计能够更好地匹配当地居民医疗保障需求。

“惠民保”产品是我国建成和完善多层次医疗保障体系过程中的重要探索,有助于适应我国居民医疗需求,切实提高商业保险赔付支出。但同时应注意明确其产品定位,以当地历史数据、参保人数为依托,科学确定保障范围和保险费率,保证“惠民保”产品的风险可控和可持续发展,切实保障居民差异化、多样化的医疗保障需求。

(作者系复旦大学经济学院教授、复旦大学风险管理与保险学系主任)

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