许闲：“惠民保”是否会代替百万医疗险产品？

□许闲

近年来，百万医疗险可谓是健康险市场中的“网红产品”，其保费低、保额高、保障全面等特点使得消费者对其尤为青睐。而同为医疗险的“惠民保”，在保额与百万医疗险相近的同时，其保费更加低廉，投保门槛也更低，这引发市场猜测：“惠民保”是否会代替百万医疗险产品？

百万医疗险的“不保”与“惠民保”的“保”

相比于“惠民保”，百万医疗险在展业过程中面临的一大问题为其极高的投保门槛。首先，百万医疗险对被保险人的年龄和职业均有限制，通常只对0-60周岁的被保险人予以承保，60周岁以上的老年人将无法获得百万医疗险的保障；而百万医疗险不予承保的特殊职业种类覆盖范围较广，其中不乏搬运工人、沿海养殖工人、营业用货车司机、交通警察等从业人员不在少数的职业。其次，百万医疗险产品的不保既往症通常多达40种以上，其中包括胃溃疡、椎间盘突出等现代生活方式下发病率不断攀升且较为常见的疾病，这使得相当大数量的群体在投保百万医疗险或申请理赔时将会遇到障碍。而百万医疗险产品通常又有极为严格的健康告知要求，且多数产品不支持人工核保，在智能核保的模式下，投保人如稍不符合健康告知要求，即会被拒保。再次，百万医疗险的保费随着被保险人的年龄、性别以及有无社保保障而变动，以有社保保障的30岁男性为例，其保费通常在300-400元；而未参加社保且年龄较长的投保人，年保费可达4000元以上，投保必要性以及投保人的投保动力将大大下降。上述原因极大抬高了百万医疗险的投保门槛。相比之下，“惠民保”几乎为“零门槛”，对于投保人的年龄、职业等均无限制，只要是当地社会医疗保险参保人即可投保，不保既往症也相对较少。因此，对不符合百万医疗险或其他商业健康险投保条件而被拒保的群体而言，“惠民保”无疑是获得高额医疗保障的最优选择，这也更能体现出“惠民保”的“普惠”特性。从这个意义上而言，“惠民保”的出现将覆盖百万医疗险覆盖不到的群体。

对于符合百万医疗险投保条件，但保费预算有限而犹豫是否投保的健康群体而言，“惠民保”所具有的与百万医疗险相近的保障额度以及相对更为低廉的保费为该群体提供了更符合其消费预期的可选项。由于保险条款较为复杂，涉及的医疗费用赔付也具有一定专业性，投保人可能不会对百万医疗险和“惠民保”的保障内容做深入分析与比较，加之“惠民保”产品往往有政府背书，公信度更高，投保人往往会根据“保费低、保额高”所造成“高性价比”的直观印象选择“惠民保”。从这个角度而言，短期内“惠民保”的确有可能对百万医疗险的潜在用户规模造成一定冲击。

“惠民保”的“局限性”是百万医疗险继续发展的基础

从产品本质来看，“惠民保”与百万医疗险仍存在着显著不同，对消费者而言，二者并非“替代”关系。相比于百万医疗险，“惠民保”的局限性在于大多数产品仅对基本医保范围内的住院医疗费用以及医保外的特定药品医疗费用进行赔付。事实上，对于大部分不幸罹患大病的被保险人而言，医保范围内的手术及住院费用并非其高额医疗费用的主要来源，且这部分费用经过基本医保和大病保险的两次报销，自付部分已经降到了相对较低的水平，加之“惠民保”设置有较高的免赔额（通常为2万元），其可报销的范围较为受限，能为被保险人分担的经济压力在大多数情况下也往往不够显著。而在患病居民的高额医疗费用中，有相当部分是由于昂贵的癌症靶向药、进口特效药及罕见病用药等产生的，长期的药物治疗、康复治疗和护理治疗所需费用以及收入中断带来的经济压力，才是一场疾病压垮一个家庭最为重要的原因。而这些价格昂贵的药物往往不在医保目录范围内，也因此“惠民保”无法对这部分费用进行报销与补偿。尽管多数“惠民保”产品对若干种常见大病所需医保目录外的特药也提供了一定保障，但该保障能否发挥其预期效用仍有待观望。回看2019年健康险市场的新星特药险，事实上并未激起太大波澜，就目前的市场表现而言，需要特药赔付的情况可能并没有产品开发者预期得多，也并未有效缓解“用药贵”的难题。因此，“惠民保”中加入的特药保障能发挥出多少价值，也许也并没有想象中乐观。另外，虽然“惠民保”几乎不设置投保门槛，所有社保参保人均可投保，但绝大多数“惠民保”产品中仍有不保既往症的规定，患有这些既往症的被保险人即使可投保，也无法对既往症及其并发症所产生的医疗费用进行报销。而在“惠民保”的投保过程中，由于互联网在线销售的形式，投保人往往不会注意到这一点，这也为理赔纠纷埋下了隐患。

相对于上述“惠民保”的劣势，百万医疗险则具有其不可替代的优势。虽然保费相较“惠民保”较高，但这也意味着百万医疗险能够提供的保险保障更为全面。百万医疗险的赔付不对社保目录内外的费用加以区分，对于被保险人自行承担的、符合保险条款规定的合理且必要的医疗费用，扣除免赔额后，在保险金额内均按照一定比例进行赔付，这其中既包括膳食费、护理费、药品费等医保内外的住院费用，也包括门诊手术及与特定治疗方法相关的治疗费用等，可报销费用范围远远超过“惠民保”。因此，从产品提供的保障范围来看，相较于“惠民保”，百万医疗险仍有其不可被替代的作用。

因此，“惠民保”将不会替代百万医疗险。于消费者而言，“惠民保”最大的意义在于其零门槛的投保条件使得被百万医疗险拒保的群体可以从“惠民保”中获得较高额度的医疗保障，但由于“惠民保”本身的保障范围有限，对于可以投保百万医疗险的群体而言，百万医疗险可能是更为全面与优质的保障选择。

“惠民保”与百万医疗险的未来发展

于保险公司而言，“惠民保”和百万医疗险也有不同的产品定位。自2016年众安在线“尊享e生”产品问世以来，市场反响良好，各大保险公司纷纷推出各自的百万医疗险产品，丰富产品结构的同时，百万医疗险也成为健康险保费收入的主要来源之一。另外，大多数百万医疗险产品附加有肿瘤特药等增值服务以及咨询康复等健康服务，也为各保险公司延长业务链、布局大健康产业提供了新的切入点。

但是，从保险公司自身经营而言，随着中小险企的崛起以及互联网保险公司的加入，近年来健康险市场竞争已进入白热化阶段。对于百万医疗险等健康险产品，由于产品同质化较为严重，价格竞争又已压到极限，一二线城市中产群体对相关产品的需求已经有了趋于饱和的态势，因此，布局下沉市场是行业发展一个新的突破口。而“惠民保”的“低保费、高保额”特点更符合下沉市场目标客群的经济状况以及追求高性价比的消费心理，也因此比其他商业健康保险更容易进行推广布局，加之行业内目前对“惠民保”市场规模估计乐观，从该角度而言，保险公司是有意愿通过“惠民保”产品布局下沉市场的。

另外，相较于“惠民保”本身带来的保费收入，其衍生意义或许更为重要。首先，保险公司可通过“惠民保”产品获取新的客户资源并进行二次开发，以带动其他保险产品的销售；其次，作为基本医疗保险和商业健康保险之间的过渡产品，“惠民保”的设计、推广离不开政府的指导与支持，因此，通过该产品的开发可进一步深化与政府的合作，建立良好的政企关系；再次，由于其“普惠”性质，“惠民保”将有利于保险公司塑造良好的企业形象，也将对强化群众保险意识、普及保险知识起到一定的推动作用。

（作者系复旦大学风险管理与保险学系主任、复旦大学中国保险与社会安全研究中心主任）