变市场潜力为发展活力

□马惠良

自中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》颁布以来，构建多层次医疗保障体系成为商保与医保合作的政策基础和理论基础。若要变市场潜力为发展活力，真正推动补充医疗保险和商业健康保险持续健康发展，依然需要打通关键堵点，畅通发展道路。

梳理政策体系，形成权威解读和解释。一是与构建多层次医疗保障体系相关的政策文件，时间跨度长、政策种类多、发文主体多，没有一个权威的解读和解释，很容易导致政策执行偏差，无法有效实施落地，无法有效释放政策红利。二是明确政策目标，进一步优化基本医保基金承担、商业健康保险支付、个人负担的医疗费用支付结构。目前，医保基金支付占比约为68%，个人负担部分占比约为28%，商业健康险占比仅为4%。今后要逐步提高商业健康保险的支付占比，缓解基本医保基金的支付压力，降低个人医疗费用负担。这就需要提出更加明确的量化指标和实现时间表，以此推动商业健康保险发展，进而实现支付结构优化，完善多层次医疗保障体系。三是依据《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》，规范商业健康保险的分类标准、业务内涵和操作流程，加强与财税、审计、医保、国资等部门沟通，明确享受税收优惠的范围，业务经营管理的要求。以此文件为基础，结合其他相关文件，梳理商业健康保险经营规范，实现“与时偕行、与时俱进”的目标。

建立保本微利的运行机制和评价标准。一是正视社保和商保的内在差异，发挥社保和商保的各自优势，形成互补发展、协同发展的合力。基于商业逻辑的健康保险有诸多限制，如年龄、健康状况、保障内容等，其参保率不能保证。但基于政府鼓励、政策支持的普惠型商业健康保险要放开上述限制，就要以高参保率来保障盈亏平衡，实现保本微利。在实践中，需要设定参保率目标并引入相应的考核机制，实现政府和保险公司的联动和融合。二是拉长考核清算周期。如以协议年限3年为一个考核周期，避免单一年度波动性过大的问题，有效熨平波动、平滑盈亏，形成更加合理的盈亏调节和平衡机制。三是引入综合成本率评价机制，有效管控基金赔付率、经营成本率，有效激发保险公司的积极性，确保业务发展的可持续性。四是合理引导百姓预期，不给予过高的承诺和期望，防止道德风险。五是探索“统一待遇制度、差异筹资水平”经营模式，构建基金管理的内在激励和约束机制。

制定医保大数据的使用规则和规范。一是强化数据资源意识，驱动产品设计和服务改进。既要有效利用脱敏数据进行数据分析，为产品创新和开发提供全量数据支持，提高产品开发的有效性和针对性；又要在保护个人隐私的情况下，有效利用数据资源，优化业务流程，提高作业效率，实现“让数据多跑路，让百姓少跑路”。二是搭建医保数据资源的云服务平台，引入“谁使用、谁受益、谁付费”市场机制，推动医保数据资源的有偿开放和使用，提高数据使用的质量和效率，让相关主体对数据资源用得到、用得好、用得安全。

提升行业自身能力建设。一是有效增加健康保险产品供给的方式，既有标准化的产品和服务，也有定制化的产品和服务，满足各级政府、各级百姓因地制宜的多样化医疗保障需求。二是加强专业队伍建设，切实提高健康保险产品的经营管理能力，有效承接更多的医疗和健康保障项目，努力成为构建多层次医疗保障体系中的重要力量。三是加强行业之间的协调沟通，分享各自的经验和做法，提出共性的需求和想法，共同发挥行业影响力和作用力。

（作者单位：太平洋寿险浙江分公司）