规范重疾保险定义有助减少理赔纠纷（下）
发布时间：2014-10-14 12:36:07 作者：谢兴华 来源：中国保险报·中保网
国外重疾险经验可借鉴
有关资料显示，英国重疾险发展的历史也经历了类似的发展阶段。英国最初，重大疾病保险只承保癌症、心肌梗塞等六大疾病，后来完全永久性失能也作为保险责任，而现在承保疾病的种类已经多达三十几种。各家保险公司为了使自己的产品脱颖而出，不断寻找新的可保疾病来吸引客户，但在实际索赔中，最初的六种疾病加上完全永久性失能高达97%，其他疾病并不常见，发生概率很低。所以，有评论认为目前英国保险单中所列举的三十多种疾病，并不符合消费者的实际需要，反而由于这些疾病并不为公众所熟知，导致一定的误解和迷惑，削弱了重大疾病保险的实际作用。近几年英国重大疾病保险市场出现了细分的趋势，出现了女性妊娠保险、男性生殖器官损伤保险、儿童险种、婴儿险种以及专门应对癌症的癌症保险等，细分以后的产品给了客户更多的选择余地，可以针对自身特点选择适合自己的保险。
他山之石，可以攻玉。因此我们在规范重疾险定义的时候，规范多少种重疾不重要、再增加多少种重疾也不重要，而是要向社会和公众传递正确的信息：
1.保险公司应该使用行业的重疾标准，这些标准是经过论证，符合医学标准和保险保障的要求。
2.购买重疾险应当结合自己的风险特点，选择合适的重疾险产品，并非贪大求全。
3.基本重疾险保障和专属重疾险保障并举。
同时，无论是监管部门从监管的要求还是保险公司从自律的角度，开发出能够供消费者自由选择的重疾险产品，更有利于保护消费者的利益，而不是因为出台了多少种重疾定义而受到裹挟。
在重疾险的理赔上，最常见的纠纷多是由于客户没有履行告知义务而产生。客户就标准本身提出异议的并不常见，但是对于客户的身体状况是否达到了赔付标准会产生争议。对于此类纠纷，通常的做法是深刻理解重疾险设定保障的合同本意来判断客户的病情是否达到重疾理赔的标准。以恶性肿瘤的理赔为例，重疾的定义是要求以病理结果为准，实际上这就是采取临床上的“金标准”作为标准，将B超、CT等诊断恶性肿瘤的结果排除在外，因此，对于这一类的理赔没有病理结果需要坚决的拒赔。但对于如肝癌，广泛腹水、恶液质状态，已经无法取得病理报告，但可以通过现有其他证据，充分证明被保险人已经符合肝癌时，则通过通融给付的方式解决。对于重疾的定义，理赔人员如果从规范重疾标准而不是限制权利行使的角度来使用，对于符合合同本义的保障范围的疾病，哪怕有点瑕疵做出给付的决定，既能最大限度地减少纠纷，又能符合合同合理期待的原则保护好客户的权益。当然这对理赔人员的素质有较高的要求。
重疾定义应考虑三因素
综上所述，重疾的定义，应考虑以下因素：
1. 因为重疾涉及多个学科，对于不同学科的所涉及的疾病，由专业人员负责定义，避免学科分工的不同而造成不同。同时，在专家的选择上，除了包括临床的专家外，还应包括卫生统计、卫生经济学方面的专家。
2.保险公司方面，调取各公司重疾险理赔的记录，以既往赔付的记录为依据，作为选择重疾险种类的依据。调取因定义歧义而产生的诉讼记录，做出综合分析，作为修订的基础。
3.新的标准出台后，要考虑理赔实际操作的可行性和社会公众的认可度。
国外重疾险经验可借鉴
有关资料显示，英国重疾险发展的历史也经历了类似的发展阶段。英国最初，重大疾病保险只承保癌症、心肌梗塞等六大疾病，后来完全永久性失能也作为保险责任，而现在承保疾病的种类已经多达三十几种。各家保险公司为了使自己的产品脱颖而出，不断寻找新的可保疾病来吸引客户，但在实际索赔中，最初的六种疾病加上完全永久性失能高达97%，其他疾病并不常见，发生概率很低。所以，有评论认为目前英国保险单中所列举的三十多种疾病，并不符合消费者的实际需要，反而由于这些疾病并不为公众所熟知，导致一定的误解和迷惑，削弱了重大疾病保险的实际作用。近几年英国重大疾病保险市场出现了细分的趋势，出现了女性妊娠保险、男性生殖器官损伤保险、儿童险种、婴儿险种以及专门应对癌症的癌症保险等，细分以后的产品给了客户更多的选择余地，可以针对自身特点选择适合自己的保险。
他山之石，可以攻玉。因此我们在规范重疾险定义的时候，规范多少种重疾不重要、再增加多少种重疾也不重要，而是要向社会和公众传递正确的信息：
1.保险公司应该使用行业的重疾标准，这些标准是经过论证，符合医学标准和保险保障的要求。
2.购买重疾险应当结合自己的风险特点，选择合适的重疾险产品，并非贪大求全。
3.基本重疾险保障和专属重疾险保障并举。
同时，无论是监管部门从监管的要求还是保险公司从自律的角度，开发出能够供消费者自由选择的重疾险产品，更有利于保护消费者的利益，而不是因为出台了多少种重疾定义而受到裹挟。
在重疾险的理赔上，最常见的纠纷多是由于客户没有履行告知义务而产生。客户就标准本身提出异议的并不常见，但是对于客户的身体状况是否达到了赔付标准会产生争议。对于此类纠纷，通常的做法是深刻理解重疾险设定保障的合同本意来判断客户的病情是否达到重疾理赔的标准。以恶性肿瘤的理赔为例，重疾的定义是要求以病理结果为准，实际上这就是采取临床上的“金标准”作为标准，将B超、CT等诊断恶性肿瘤的结果排除在外，因此，对于这一类的理赔没有病理结果需要坚决的拒赔。但对于如肝癌，广泛腹水、恶液质状态，已经无法取得病理报告，但可以通过现有其他证据，充分证明被保险人已经符合肝癌时，则通过通融给付的方式解决。对于重疾的定义，理赔人员如果从规范重疾标准而不是限制权利行使的角度来使用，对于符合合同本义的保障范围的疾病，哪怕有点瑕疵做出给付的决定，既能最大限度地减少纠纷，又能符合合同合理期待的原则保护好客户的权益。当然这对理赔人员的素质有较高的要求。
重疾定义应考虑三因素
综上所述，重疾的定义，应考虑以下因素：
1. 因为重疾涉及多个学科，对于不同学科的所涉及的疾病，由专业人员负责定义，避免学科分工的不同而造成不同。同时，在专家的选择上，除了包括临床的专家外，还应包括卫生统计、卫生经济学方面的专家。
2.保险公司方面，调取各公司重疾险理赔的记录，以既往赔付的记录为依据，作为选择重疾险种类的依据。调取因定义歧义而产生的诉讼记录，做出综合分析，作为修订的基础。
3.新的标准出台后，要考虑理赔实际操作的可行性和社会公众的认可度。